보건복지위원회 국정감사

-건강보험심사평가원 2012.10.16.(화) 10:00

	보도 자료	배포일	2012. 10. 16.(화)
		매 수	총 3매
	선진통일당 정책위의장 겸 원내대변인 국회의원 문정림
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문정림 의원, 심평원의 무리한 현지조사 운영 지적 및

피해 방지책 마련 촉구

- 타 법령과의 형평을 고려, 현지조사 제도 전반에 대한 검토 요구 -

보건복지위원회 소속 선진통일당 문정림 의원(정책위의장 겸 원내대변인)은 16일 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)을 대상으로 진행된 국회 보건복지위원회 국정감사에서 보건복지부와 건강보험심사평가원이 현지조사 제도를 무리하게 운영하는 측면이 있다고 조목조목 지적하면서 현행 제도의 개선 방안 마련을 촉구하고 나섰다.

먼저 문정림 의원은, 감사원의 「건강보험 요양급여비용 관리실태」에 대한 감사(감사 결과보고서, 2012. 5.)에서 드러난, 현지확인·현지조사 문제를 지적하였다.

문 의원은 “심평원이 기획조사를 수행하는 과정에서 현지조사지침을 준수하지 않아, 허위·부당청구 개연성이 높아 조사대상으로 선정되어야 할 요양기관은 제외한 반면, 부당혐의가 상대적으로 낮은 기관을 조사대상으로 선정하는 등의 문제점이 드러났다. 감사원 감사결과는 심평원의 현지조사 대상 선정에 왜곡이 발생할 수 있는 구조적 문제점이 있다는 의미인 만큼, 이에 대한 철저한 원인 규명과 개선이 시급하다”라고 강조하였다.

또한, 복지부와 심평원의 현지조사가 지나치게 강압적인 분위기 속에서 진행되고 있다는 문제점을 제시하였다.

문 의원은 “일부 언론 보도에 따르면, 최근 발생한 전남 영암군 소재 의료기관 원장 자살 사건의 원인은 무리하게 진행된 현지조사에 따른 스트레스 등 후유증 때문이라는 유족들의 진술이 있었는데, 사실관계는 추후에 다시 밝혀져야 할 것”이라고 전제하면서도 “심평원의 제출 자료에 의하면, 현지조사자가 주장하는 3년간의 진료에 대한 부당금액은 총 3백30여만 원 정도이고, 부당비율이 0.5%에 미치지 않아 업무정지나 과징금 처분이 아닌 부당이득 환수만 이루어질 예정이었다. 경미한 행정처분이 내려질 사안이었음에도 불구하고, 지금은 고인이 된 피조사자가 심리적 부담감으로 극단적 선택을 하게 된 것이라면, 지나치게 강압적 분위기에서 이뤄지는 현지조사의 문제점을 되짚어 보아야만 한다”라고 주장하였다.

심평원이 제출한 자료에 따르면, 해당 의료기관이 2009.5.1.～2012.4.30까지 총 36개월간 청구한 금액에 대한 현지조사 결과, 착오로 인한 청구금액을 포함한 총 부당금액은 3,382,510원(건강보험 3,045,320원 + 의료급여 337,190원)이었으며, 이는 부당비율 0.5%에 해당하지 않아 요양기관이 취한 부당이득만 환수대상이고, 업무정지 또는 과징금은 부과대상이 아님

또한, 문 의원은 “현지조사는 복지부가 내리는 ‘행정처분’인 만큼, 강제수사와는 본질적으로 다르다”라고 지적하면서, “압수수색은 형사소송법에 의한 영장제도를 근간으로 이뤄지고, 피조사자의 권리침해를 막기 위해 조사 절차를 까다롭게 제한하는 등 이중삼중의 안전장치를 두고 있는 반면, 현지조사는 복지부장관 명의의 조사명령서만 발급받으면 심평원과 건보공단 차원에서 곧바로 조사에 착수할 수 있고, 피조사자의 권리침해를 막기 위한 제도적 장치가 미비한 만큼, 대책 마련을 강구해야 한다”라고 지적하였다.

문정림 의원은 “현지조사를 실시하기 이전, 수검기관에게 조사의 방법과 절차 등을 반드시 고지하도록 하고, 피조사자가 행사할 수 있는 권리에 대해서도 사전 안내하도록 하는 등의 절차를 마련해야 할 것”이라고 제도개선을 요구하고 나섰다.

한편, 문정림 의원은 현재 시행되고 있는 ‘지표연동관리제(*)’를 현지조사와 연계할 것인지에 대한 심평원의 입장을 확인하면서 “심평원은 지난해 12월부터 내원일수, 외래처방약품비, 항생제 처방률, 주사제 처방률 및 6품목이상 처방비율 등의 지표를 요양기관에 통보하여 자발적인 행태개선을 유도할 계획이라고 밝힌 바 있는데, 이를 현지조사와 연계시키겠다고 하면서 대외적으로 ‘자발적’이라 표현한 것은 어불성설이다”라고 지적하였다.

이와 관련, 문 의원은 “심평원이 제한적으로 제공되는 상대적 지표값을 통해 진료행태를 바꾸길 원하는 것으로 볼 때, 심평원은 지속가능한 건강보험 운영을 위한다는 명분하에 결국 의료의 하향평준화를 지향하는 것이 아닌지 의문”이라고 질책하면서, “현지조사를 수단으로 삼아 새로운 제도를 받아들이도록 압박하기보다는, 진정한 의미에서 자발적 참여를 유도할 수 있도록 제도를 처음부터 제대로 설계해야 한다”라고 촉구하였다.

* 지표연동관리제란?

(출처 : 건강보험심사평가원 보도자료 2011.12.28.)

○ 지표연동관리제는 국민건강증진과 지속가능한 건강보험 운영을 위하여 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 관리지표 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 개념임

○ 지표연동 관리대상이 되는 항목은 진료비 증가에 영향이 크고 사회적 이슈가 되는 항목, 질 향상의 필요성이 있는 항목, 유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목으로, 2011년 12월부터 통보되는 항목은 내원일수, 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수, 외래처방약품비 등 5개 항목임

< 관리항목별 선정기준>

관리항목	선정기준
내원일수	내원일수지표(VI) 1.1이상 & 전체 개설기관 상위 15% 기관
외래처방약품비	외래처방 약품비 고가도지표(OPCI) 1.3이상 기관
항생제 처방률	급성상기도감염 항생체 처방률 80%이상 기관
주사제 처방률	주사제 처방률 60%이상 기관
약품목수	6품목이상 처방비율 40%이상 기관

※ 치과와 한방의 관리대상은 내원일수임