4		비급여 의료비(진료비) 관리에 관한 질의

70만 ‘메디컬 푸어’ 양산하는 보건복지부

아파도 병원에 갈 수도, 약을 먹을 수도 없으며 의료비를 마련하기 위해 집을 팔거나 사채를 쓰는 신 빈민층을 일컫는 말.

통제 불능 ‘비급여 의료비’ 본인부담액 ’07년 13.4조 → ’11년 21.6조로 116% 폭등

마녀사냥식 병원자료 공개 보다는 실질적인 관리감독 필요

[현황] 국내 비급여 의료비 증가에 따른 국민의료비 부담 심화

❍ 보건복지부의 2011년 복지욕구 실태조사에 의하면 의료비 마련을 위해 매년 41만 가구가 전세비를 축소하거나 재산을 처분하고, 14만 가구가 금융기관 대출, 13만 가구가 사채를 이용하는 것으로 나타남. 결국 과도한 의료비 지출로 ‘메디컬 푸어’가 양산되고 있으며 가뜩이나 힘든 국민들에게 많은 부담을 주고 있는 실정.

<의료비용의 주요 조달 방법 (단위: 만, %)>

조달 방법	가구수	비율	조달 방법	가구수	비율
생활비/저축	1646	94.9	금융기관 대출	14	0.8
지인의 도움	259	14.9	사채 등의 빚	13	0.7
보험	228	13.1	기타	27	1.6
전세비 축소, 재산 처분	41	2.4	무응답	22	1.2

(자료: 보건복지부, 2011년 복지욕구 실태조사)

❍ 과도한 의료비 지출의 주범은 다름 아닌 비급여 의료비임. 법정 본인부담률은 ‘07년 21.3%에서 ‘11년 20.0%로 지속적으로 축소되고 있는 반면 비급여 본인부담률은 ‘09년 이후 지속 증가하여 ‘11년 17.3%에 달함. 또한, 본인부담액은 ‘07년 13.4조에서 ‘11년 21.6조로 4년 새 116%나 폭등

- 이 같은 비급여 의료비 증가는 곧 국민들이 직접 부담해야 하는 의료비가  계속적으로 증가하고 있다는 것임.

<법정 본인부담률 및 비급여 본인부담률 현황>

연도	‘07년	‘08년	‘09년	‘10년	‘11년
법정 본인부담률(%)	21.3	21.9	21.3	20.6	20.0
비급여 본인부담률(%)	13.5	15.2	13.3	16.0	17.3

(자료: 국민건강보험공단, 2011년 건강보험환자 진료비 실태조사)

<비급여 본인부담 총액 추이>

연도	‘07년	‘08년	‘09년	‘10년	‘11년
비급여 본인부담액(조)	13.4	14.5	16.4	19.1	21.6

(자료: 국회예산정책처 연구용역 보고서, 정형선, 2013.5월)

❍ 비급여 의료비는 의료기관이 정부의 통제 없이 일방적으로 결정하여 소비자에게 부과하는 구조이기 때문에 의료기관별로 그 비용이 많게는 4배 이상까지 차이가 나며, 환자에게 과다 또는 허위로 의료비를 청구하는 등 사회적으로 큰 문제가 되고 있음에도 현재 정부는 실효성 있는 대책 마련도 하지 않는 등 수수방관하고 있는 실정임.

[문제점1] 병원별 비급여 의료비 차이가 커 선의의 소비자에게 피해 발생

❍ 의료의 질을 가격만으로 단순 비교할 순 없지만. 비급여 의료비의 경우 병원이 임의로 수가를 결정하기 때문에 최대 4.6배 이상의 가격차가 발생 하고 있는 것은 상당한 문제가 있다고 판단됨.

<의료기관별 비급여 항목 진료비용 차이>

구분	최저 가격(A)	최고 가격(B)	가격차(B/A)
뇌혈관 MRI	280,000	720,000	2.6
치과 임플란트	1,000,000	4,582,630	4.6
다빈치로봇 수술료	5,000,000	15,000,000	3
양수염색체 검사비	314,700	980,000	3.1

(자료: 건강보험심사평가원 홈페이지內‘비급여 의료비 정보’)

❍ 이러한 문제점에 대한 해결책으로 복지부는 비급여 의료비를 관리하고,   진료비용에 대한 예측가능성을 확대하고자 비급여 의료비를 책자 및 인터넷상 고지하도록 하는 ‘비급여 고지제도’를 09년 도입했으나, 비급여 고지제도에 대해 84.2%가 인지여부를 모르고, 94.6%가 활용하지 않는 등

❍ ▲소비자의 인지수준 및 활용 여부가 낮고, ▲ 의료기관별로 고지하는 항목명도 상이하여 일반 소비자가 비교ㆍ평가하기 곤란하며, ▲ 무엇보다 의료기관을 방문하기 이전에 본인이 어떠한 진료행위를 받을지 알 수 없어 실효성이 없음.

<비급여 고지제도의 인지 및 활용 여부>

비급여 고지제도 인지여부		비급여 고지제도 활용여부
알고 있었음	15.8%	있음	5.4%
몰랐음	84.2%	없음	94.6%

(자료 : 한국소비자원, 비급여 진료비용 등 고지 시행 실태 및 소비자 활용도 조사 )

❍ 이에 복지부는 ‘13년 9월 비급여 진료비용 고시지침을 개정하여 상급병원을 시작으로 연말까지 비급여 진료비 고지 방법을 보다 구체적으로 규정할 계획이나, 현행 ‘비급여 고지제도’가 안고 있는 문제점은 전혀 해소하지 못할 것으로 판단 됨.

☞ [질의 1] 비급여 의료비 급증으로 국민들의 의료비 부담이 계속 심화되고 있는데, 복지부는 비급여 의료비에 대한 통계 등 현황 파악이나 제대로 하고 있는지?

☞ 의료비 마련을 위해 심지어 사채까지 쓰는 국민들까지 생겨나고 있는데 보건복지부와 건강보험심사평가원(이하 심평원), 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 단지 비급여라는 이유만으로 계속 방치하고 있는 것이 보건당국으로서 타당한 자세인가?

☞ 이러한 방치 속에 비급여 의료비는 걷잡을 수 없을 정도로 폭등하였다고 판단되는데. 이에 대한 입장은?

☞ [질의 2] 비급여 의료비를 통제하기 위해 보건복지부는 고지제도를 도입했지만, 의료소비자는 본인이 어떠한 검사를 받을지 미리 알 수 없지 않은가?

☞ 그러니 소비자 84%가 고지제도가 있는지 없는지도 모르고, 그나마 알고 있는 소비자 중 95%는 이를 활용하지 않는다고 함. 이에 복지부는 소비자의 권리를 지킬 수 있는 방안을 마련해야 함. 더불어 문제의 핵심인 병원별로 비급여 차이가 현격하게 나는 현상을 심각하게 받아들이고 보다 실효성 있는 대책을 강구해야 한다고 보는데 어떻게 생각하는가?

[문제점2] 비급여 의료비의 허점, 과잉·허위 진료 만연

❍ 의료기관들은 비급여 의료비가 정부 통제를 받지 않는다는 허점을 이용, 비급여 항목을 허위로 청구하거나, 급여 항목 상으로 검사가 가능함에도 고가의 비급여 항목으로 처방하는 등 도덕적 해이가 만연.

❍ 실제로 심평원은 ‘12년 진료비 과다 청구 심사를 통해 11,568건에 대해 총 45억 4,600만원을 환불 처리함. 그 중 40.7% (18억 5,000만)가 이미 진료수가에 포함되어 있어 별도로 받아서는 안 되는 비용을 임의로 받은 경우이며, 35.5%가 보험 급여대상을 임의비급여 처리해 받은 경우임

환불 유형		환불 금액	비율
급여대상 진료비 임의비급여 처리	처치, 일반검사 등	1,145,851	25.2
	의약품, 치료재료	238,782	5.3
	CT, MRI, PET 등	230,060	5.1
별도 산정 불가항목 비급여 처리		1,850,355	40.7
선택진료비 과다징수		541,877	11.9
상급병실료 과다징수		51,559	1.1
신의료기술 등 임의비급여		417,549	9.2
제출된 관련자료에 의한 정산 처리		65,924	1.5
기타(청구·계산 착오)		4,395	0.1
계		4,546,351	100.0

<진료비 확인 접수 및 처리현황>

❍ 한국소비자원에 접수된 비급여 의료비 관련 상담은 ‘10년 158건, ‘11년 248건으로 급속히 증가하고 있는 가운데 상담 항목은 ‘비급여 비용 과다’가 189건(46.5%)으로 가장 많았음

<비급여 상담 불만 내용>

상담유형	비급여 비용 과다	비급여 설명없음	비급여 비용 다름	기타*	계
건수 (비율)	189 (46.5)	101 (24.9)	27(6.7)	89(21.9)	406 (100)

* 기타 : 비급여 여부 문의, 비급여란에 서명 강요, 비급여 영수증 미발급 등

❍ 더 큰 문제는 “의료기관이 비급여 의료비를 허위로 청구하거나, 과잉진료를 했다”하더라도 의료기관별로 각기 다른 코드와 분류방식으로 비급여 항목을 기재하고 있어 일반인들이 이를 해독하고 비교하기가 사실상 불가능.

❍ 또한, 환자가 의료기관에서 발급받는 진료비 세부내역서 서식이 규격화되어 있지 않아 환자의 비급여 정보 접근이 어려운 것도 문제. 진료비 세부내역서는 진료항목 명칭, 가격, 코드 등이 명시되어 의료의 적정성을 판별할 수 있는 중요한 기초자료임에도 별도 규제가 없어 일부 항목을 누락하거나 비급여 구분도 명기하지 않는 경우도 많음.

❍ 이에 심평원은 비급여 행위·진료비에 대한 분류체계를 표준화하고 원가조사를 통해 비급여 정보를 제공할 계획에 있는 것으로 알고 있음. 그러나 이 또한 사후적 조치에 불과할 뿐 애초에 비급여 의료비의 허위·과다 청구를 방지할 수 있는 해결책은 될 수 없음.

❍ 특히, 복지부에서 ‘13년 8월부터 암 등 4대 중증질환이 있는 저소득층을 대상으로 비급여 의료비를 포함 본인 부담 의료비를 최대 2,000만원 까지 지원하는 ‘중증질환 재난적 의료비 지원 사업’을 시행중인 것으로 알고 있음. 비급여 의료비 허위·과다 청구에 대한 적절한 통제가 전제되지 않는다면 300억이라는 국민들의 소중한 혈세가 낭비될 것이 뻔함.

☞ [질의 1] 이와 같이 비급여 의료비가 정부로부터 통제를 받지 않는다는 허점을 이용하여 의료기관이 의료비를 허위·과다로 청구하는 사례가 증가하고, 일부는 현금으로 의료비를 지불할 경우 할인해주겠다고 소비자를 유도하여 탈세의 수단으로 활용하기도 함.

☞ 참고로 한국소비자원에 비급여 진료비 상담이 증가하고 있으며, 이에 대한 소비자에게 주의할 것을 당부. (대표적인 예를 들어보면 : 참고자료) 비급여 의료비는 이미 오래전부터 지적돼 온 해묵은 과제임에도 여전히 해결되지 못하고 있음. 이에 대해 보다 실효성 있는 대책은 없는 것인지?

<참고자료 : 한국소비자원, 비급여 진료비 상담 증가에 따른 소비자 주의>

(참고사례 1) 설명 없는 비급여 주사비 문의 : 김OO씨는 대장암으로 항암요법중인 상태

에서 우측 하지 저린 감이 심하여 병원에 내원했고, 병원에서 입원을 권유하여 입원 후

허리부위에 주사를 맞았는데, 병원비가 160만원이 나옴. 병원비가 많이 나와 문의하니

비급여 주사 항목이 있었다고 하나 사전에 비급여 주사 비용에 대한 설명이 전혀 없었음.

(참고사례 2) 피부과 비급여 진료비의 병원별 차이 문의 : 이OO씨는 피부과에서 진료

및 검사를 받았으나 다른 병원에 비해 10배 정도 진료비 가격 차이가 남. 병원별로 비

급여의 심한 가격 차이가 있다는 것을 사전에 알지 못했음.

☞

☞ [질의 2] [별첨자료: 같은 수술 다른 비급여] ① 모 종합병원의 ‘코골이(폐색성 수면무호흡)’ 수술의 비급여 의료비(선택진료료이외)는 100만원, ② 모 개인병원 ‘코골이(Obstructive sleep spnes)수술의 비급여 의료비 비용은 650만원  ③ 모 개인병원 ‘코골이(폐색성 수면무호흡, 기타 명시된 호흡장애 코선반의 비대) 수술의 비급여 의료비 비용은 867만원 임

☞ 위 3가지 수술은 별다른 특이사항이 없는 같은 코골이 수술이지만 병원에 따라서 비급여 의료비는 말 그대로 엄청난 차이가 나고 있음.

☞ 아무리 비급여 의료비 부분이, 병원 마다 다른 의료서비스의 차이로 나온다고는 하나, 100만원에서 867만원은 도저히 상식선에서 생각되지 않음. 이러한 상황에 대해 보건복지부의 입장은 무엇인지?

☞ [질의 3] 비급여 의료비 관리 대책의 일환으로 복지부는 “비급여 진료비 분류체계 표준화” 등을 시도하고 있지만, 근본적인 대책이 아닌 미봉책에 불과하다는 평가임.

☞ 더구나 현재 국민들이 내역서를 보고 의료 적정성 여부를 판단하고 있고, 더욱이 이는 사실상 의료 상식이 없는 국민들에게는 불가능 한 상황임.

☞ 이에 사전에 비급여 의료비에 대한 과도한 비용이 청구가 되지 않고, 적절한 비용이 청구 될 수 있도록, 사전에 예방하고 관리하는 것이 우선 되어야 할 것 같은데 이에 대한 입장은?

☞ [제언] 현재 심평원에서 “병원별 비급여 진료비”를 공개함으로서 비급여 진료비 적정성 문제에 불을 지폈습니다. 병원 업계에서는 “비급여 진료비에 대한 적정성 문제를 해결하기 위한 방안 마련에는 공감”을 하고 있지만, 심평원에서 공개한 자료처럼 ‘단순비교 공개방식’은 병원의 현실을 전혀 고려하지 않은 것이라며 반발을 하고 있습니다.

☞ 비급여 의료비 가격책정에는 다양한 변수가 있으며, 각 병원마다의 특수한 상황이 있어 진료비 책정이 다를 수밖에 없는 현실을 일부 동감 합니다. 또한, ‘비급여 진료비 비교정보 공개’가 단순한 가격만을 비교하여, 공개하게 됨은 자칫 의료기관에 대한 국민의 불신만 조장 할 수 있기에 근본 문제를 해결하는 방법은 아니기에 제대로 된 방안을 마련해야 할 것입니다.

☞ 참고로, 2013년 7월부터 민간보험사가 각기 운영해 오던 자동차보험 치료비 심사를 심평원에 위탁하고 있고, 보훈처도 몇 해 전부터 보훈 진료비 심사를 심평원에 위탁해 진료비를 연간 15% 내외 절감하는 등 의료비의 사전 심사체계가 잘 구축된 사례가 있습니다.

☞ 위와 같은 사례를 참고하여, 복지부와 심평원은 비급여 의료비에 대해 단순 가격을 공개하는 방법이 아닌, 사전 심사체계 구축을 통해 지금의 문제점을 개선할 수 있는 방안 마련에 노력을 기울려야 할 것입니다.