2013년 10월 18일

진료비 과다 청구 문제 여전

진료비 과다 청구 문제가 개선되지 못하고, 환자들이 건강보험 기준에 맞지 않는 진료비를 부담했다가 환불받는 사례가 여전히 발생하고 있는 것으로 나타났다.

작년에 1만1,568명이 과다 청구된 진료비를 환불받았는데, 총 환불액이 45억4,635만원에 이르고 있다. 2만4,976명이 진료비 확인 신청을 해서 2명 중 1명꼴로, 1인당 40만원을 환불받은 것이다.

2011년도에는 9,932명이 35억9,717만원을 환불받았는데, 2012년에는 환불사례와 금액이 늘어난 결과이다. 환자들은 세세한 치료와 약재의 보험적용 기준을 잘 알 수가 없기 때문에, 과다 청구된 진료비를 부담하도고 본인의 진료비를 확인하지 않는 사례가 다반사이다.

이언주 의원은, “국민들이 건강보험 기준 상 부담하지 말아야 할 진료비를 부담하고 있고, 의료기관은 국민들로부터 신뢰를 잃는 악순환이 지속되고 있는 것이다.”면서, 진료비 확인신청 제도를 국민들이 잘 모르는 경우가 많음. 따라서 의료기관의 수납처 앞에 제도의 안내를 공지하는 등 방안을 통해 진료비 확인신청제도를 홍보하고 알릴 필요가 있다“고 밝혔다.

또한, 과다 진료비가 환불된 유형을 살펴보면, 건강보험에 고시되지 않은 고가의 항암제 또는 항생제를 처방하거나, 수술 후 드레싱을 할 때 거즈의 비용은 행위료에 들어있는데 별도 재료비를 받는 “별도산정불가항목비급여처리”가 18억5천만 원으로 전체 환급액의 41%로 가장 많은 비율을 차지했다. 두 번째로 환불 사례가 많은 것은 건강보험에 청구해 받아야할 진료비를 환자에게 받거나, 검사의 보험적용 횟수가 2회인데 이를 어겨 검사할 경우 환자에게 청구하는“급여대상 진료비를 임의비급여 처리”하는 것으로 16억1,469만원, 전체 환급액의 35%에 이른다.

이에 대해 이의원은 “의료기관 입장에서 건강보험에 고시되지 않은 신약이지만, 기존 치료로 환자의 상태가 호전되지 않아 불가피하게 의사가 신약을 선택하는 경우가 있을 수 있다. 보험적용 횟수를 불가피하게 넘겨 검사하는 경우도 생길 것이다. 그러나 허가사항은 아니지만 의학적 필요에 따라 사용할 경우 승인받을 수 있도록 하는 ‘허가 초과 비급여 승인 제도’가 있는데도 불구하고 이 제도가 지금 제대로 운영되지 못하고 있는 것이다.”면서 “의사의 적극적 치료 과정에서 불가피하게 보험 기준을 넘기는 ‘착한 초과’는 이 제도를 적극적으로 활용해서 허용을 해주고, 그 외 나머지 경우는 행정처분을 해서라도 진료비 과다 청구를 근절할 수 있도록 해야 할 것이다”고 밝혔다.

요양기관종별 진료비확인 처리현황

(단위: 건, 천원, %)

종 별	2009년			2010년			2011년			2012년			2013년 6월
	처리 건수	환불 건수	환불 금액	처리 건수	환불 건수	환불 금액	처리 건수	환불 건수	환불 금액	처리 건수	환불 건수	환불 금액	처리 건수	환불 건수	환불 금액
계	43,958	18,629	7,232,275	26,619	12,089	4,819,116	22,816	9,932	3,597,171	24,976	11,568	4,546,351	11,254	4,558	1,496,356
상급종합병원	14,377	6,916	4,604,241	9,427	4,822	3,153,607	7,503	3,816	1,997,950	8,088	4,266	1,659,796	3,170	1,453	537,620
종합병원	10,902	5,186	1,750,399	7,016	3,480	1,176,500	5,787	2,826	1,000,681	6,350	3,216	986,014	2,644	1,098	326,786
병원	9,686	3,450	448,228	5,202	1,892	282,745	5,044	1,803	337,085	6,037	2,372	920,842	2,917	1,067	342,264
치과병원	144	30	87,135	107	27	11,787	97	27	45,978	131	52	49,237	62	22	20,627
의원	8,321	2,966	337,214	4,511	1,804	189,697	3,968	1,399	209,245	3,932	1,576	906,217	2,276	887	262,933
치과의원	352	63	4,425	259	52	4,551	299	50	4,736	277	54	18,926	124	21	4,618
약국	51	1	47	26	2	40	30	2	8	48	2	14	12	-	-
한의원	107	17	587	68	10	188	86	8	1,455	107	29	5,273	45	8	1,432
기타주1)	18	-	-	3	-	-	2	1	32	6	1	32	4	2	77

주1) 보건기관 등

환불유형별 진료비확인 처리현황

(단위: 천원, %)

환 불 유 형		2009년		2010년		2011년		2012년		2013년 6월
계		7,232,275	100.0	4,819,116	100.0	3,597,171	100.0	4,546,351	100.0	1,496,356	100.0
급여대상 진료비를 임의비급여처리	소 계	3,906,101	54.0	2,615,216	54.3	1,858,531	51.7	1,614,693	35.5	492,041	32.9
	처치, 일반검사 등	3,339,157	46.2	1,989,137	41.3	1,306,668	36.3	1,145,851	25.2	345,585	23.1
	의약품, 치료재료	386,305	5.3	454,684	9.4	352,594	9.8	238,782	5.3	47,732	3.2
	CT 진료비	180,639	2.5	171,395	3.6	199,270	5.5	230,060	5.1	98,725	6.6
별도산정불가항목 비급여 처리		2,566,933	35.5	1,571,388	32.6	1,022,717	28.4	1,850,355	40.7	701,292	46.9
선택진료비 과다징수		552,944	7.6	506,218	10.5	548,930	15.3	541,877	11.9	125,285	8.4
상급병실료 과다징수		34,257	0.5	32,777	0.7	43,041	1.2	51,559	1.1	246,982	0.5
신의료기술 등 임의비급여		49,554	0.9	18,896	0.4	91,437	2.5	417,549	9.2	656,357	1.3
제출된 관련자료에 의한 정산처리		114,695	1.6	69,963	1.5	26,099	0.7	65,924	1.5	499,244	1.0
기타(청구착오, 계산착오)		7,793	0.1	4,658	0.1	6,415	0.2	4,395	0.1	1,952,013	3.9