<2013.10.17 보도자료>

국회 보건복지위원회 위원

국회 운영위원회 위원

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환자도 의사도 모르는 대형병원 수익창출 꼼수?

일부 대형병원에서 환자는 물론, 집도의(주치의)도 모르는 사이 환자들에게 초과‧중복‧허위청구 등 부당청구를 해 온 사실이 확인되었다.

국회 보건복지위원회 새누리당 류지영 의원(비례대표)는 보건복지부 국정감사를 통해, “환자들이 복잡한 수술행위를 잘 모르고, 의사들이 과중한 업무로 전자의무기록을 제대로 살피지 못한다는 사실을 이용하여, 대형병원이 관례적으로 시스템에 수술내역을 부풀려 기재함으로써 부당청구를 하고 있는 문제를 발견했다”고 밝혔다.

류 의원은 심장수술을 사례로 들며 세 가지 부당청구 유형을 지적하였다.

가장 먼저 지적한 부당청구는 ‘주요수술에 포함되어 있는 의료행위 중 시술하지 않은 수술을 의례적으로 진료행위에 포함하여 급여를 과다청구’하는 것이다. 흉부외과 전문의에 의하면 “심장수술을 하기 위해 흔히 ‘인공심폐순환’과 ‘국소관류’를 함께 진행하는데, ‘인공심폐순환’은 심장수술에 반드시 필요한 것과 달리 ‘국소관류’는 전체 심장수술의 10%가량에는 필요하지 않다.”고 의견을 제시했다. 그럼에도 불구하고 의례적으로 ‘국소관류’도 항상 급여에 포함하여 과다청구를 하고 있는 것이다. 이로 인한 부당청구액은 2009년부터 올해 상반기를 기준으로 약 24여억원이라고 추정하고 있다.

두 번째 유형은 ‘수술 시 이미 포함되어 있는 의료행위를 중복청구’하는 경우이다. ‘활로씨 4증후군 근본수술(A)’에는 ‘심실중격결손봉합수술(B)’이 이미 포함되어 시술을 하기 때문에 ‘심실중격결손봉합수술’에 대하여 따로 급여를 청구하지 않아야 한다. 그러나 병원에서는 ‘심실중격결손봉합수술(B)’이 개별적인 수술인 것처럼 꾸며 이에 해당하는 급여를 따로 청구하고 있다는 것이 밝혀졌다. 이로 인한 부당청구액은 1,143만원(`09년-`13.상반기)으로 집계되었다.

마지막 유형은 ‘주요수술의 일부만 시행했음에도 불구하고 전 과정을 진행한 것으로 하여 급여를 허위청구’하는 경우이다. ‘라스텔리 씨 수술(A)’은 ‘우심실유출로 성형술(B)’과 ‘심실중격결손증 수술(C)’을 동시에 하는 수술이고, ‘우심실유출로 성형술(B)’은 ‘고식적 수술’이라 하여 별도의 급여기준이 있는 수술이다. 그런데 환자에게 ‘우심실유출로 성형술(B)’을 시술하였으면서 기록에는 고가의 ‘라스텔리씨 수술(A)’을 하였다고 작성, 하지도 않은 ‘심실중격결손증 수술(C)’에 해당하는 급여액만큼 허위청구 하는 것이다. 이 사례로 인한 중복청구 금액은 7억 4천만원(`09-`13.상반기)이다.

특히 이번 부당청구는 주치의도 모르는 사이에 발생되고 있었다는 사실에서 충격적이다. 류 의원은 현재 대형병원의 전자의무기록 시스템을 설명하며, 이번에 밝힌 부당청구가 의사들이 병원직원에 의해 입력된 수술급여 청구코드를 믿고 기록을 일일이 확인하지 않는다는 사실을 병원에서 악용한 것이라고 밝혔다. 실제 이번 부당청구 사례는 내부고발에 의한 제보를 통해 알게 되었다고 전했다.

류 의원은 “국정감사를 통해 지적한 것은 심장수술에 국한된 것이고, 그 중에서도 3가지 유형만을 살펴보았기에 병원에서 행해지는 모든 수술행위를 조사할 시 더 많은 부당청구 사례가 있을 것으로 예상된다”며 우려를 나타냈다. 또한 “복잡한 수술행위를 이해하기 힘든 국민들로써는 이러한 부당청구 실태를 알 수가 없어 지속적인 피해가 예상된다”며 “보건복지부를 비롯한 소관부처는 이 사안에만 집중하여 대응하지 말고, 이윤추구를 위해 부당한 방법까지 활용하는 대형병원에 대한 전반적인 감독을 강화하는 것이 필요하다”며 보건복지부의 신속한 대응을 촉구했다.

[부당청구 유형 1. 묶음코드: 인공심폐 + 국소관류]

◯ 국소관류가 공백으로 되어 있어, 수술이 이루어지지 않음을 알 수 있음.

◯ 그러나 진료비상세내역에는 국소관류의 비용이 청구되어 있음

◯ 국소관류 수술에 필요한 소모성 재료비용 14만 2천원도 청구되어 있음.

◯ 첫 번째 유형에 따른 부당청구 급여액

- 국소관류가 10%정도 시술되지 않는다는 전제로 24억가량의 부당청구가 추정됨

[부당청구 유형 2. 급여액에 포함되어 산정되었음에도 불구하고 세부내역 중복청구 (A=B+C+D+E…)]

◯ 수술내역에는 ‘활로씨 근본수술’을 진행

- ‘심실중격결손’은 이에 포함되어 있기에 한번 기재되어 있음

◯ 그러나 진료비상세내역에는 심실중격결손증수술의 급여가 따로 청구되어 있음

[부당청구 유형 3. 완전 교정술의 일부(고식적 수술)만 시행했음에도 불구하고 완전교정술을 시행한 것으로 허위청구]

◯ 수술내역을 통해 이 환자는 고식적 수술을 하였음을 알 수 있음

◯ 그러나 진료비상세내역에는 ‘라스텔리씨 수술’로 기재되어 있음