보도자료 남윤인순 국회의원 (민주당 ․보건복지위)	◦제공일 : 2013년 10월 18일 (금) ◦내 용 : 부당진료비 환불 후 추가 청구 ◦담 당 : 김봉겸보좌관, 홍춘택 비서관 의원회관 748호 ☏ 784-5981~2 http://www.nisoon.co.kr
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의료기관, 부당 본인부담 환불해도 건강보험 청구로 다 돌려받아

불법으로 본인부담을 과다 징수한 사실이 드러나도 손해 안 봐

○ 보건복지위원회 남윤인순의원(민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면,「진료비확인신청제도」에 따라 의료기관이 환자에게 받은 부당금액을 환불 처리한 경우에도 이를 다시 건강보험에 청구하는 것으로 나타났다.

-「진료비확인신청제도」는 환자가 의료기관에서 진료 후 진료비 확인을 요청하면 심평원에서 본인부담 적절성을 심사해서 환자가 부당하게 본인부담을 한 부분이 있으면 이를 다시 환불해 주는 제도이다.

〇 부당하게 본인부담을 과다 징수한 의료기관들은 2012년 「진료비확인신청」으로 환불이 결정된 2,381건을 다시 건강보험에 청구해서 2억 9,260만원을 건강보험공단으로부터 지급받았다. 이 액수는 추가청구 자료에 진료비확인환불 건으로 코드가 표시된 것만 추출한 것으로 의료기관이 코드 표시를 하지 않은 경우는 확인할 수 없어 과소추계된 것이다.

〇 결과적으로 환자에게 부당하게 본인부담을 지우고 건강보험에 허위청구를 한 의료기관은 아무 손해도 보지 않는 것이다.

(단위: 건, 천원, %)

주)1. 심사청구 시에는 명세서 단위로 분리청구가 이루어지므로, 1개 환불건이 다수 심사청구건으로 처리될 수 있음.

2. 심사청구현황은 「요양급여비용 청구방법 심사청구서 명세서서식 및 작성요령」에 의거, 추가청구 건 중 민원관련코드(MS010) 부여 청구건 기준으로 추출

연도	심사청구현황
	명세서건수	심사 청구액	심사 결정액	보험자 부담금	본인 부담금
2011	1,989	383,826	319,668	263,481	56,187
2012	2,381	395,837	351,868	292,605	59,263
2013 상반기	511	79,459	67,797	55,779	12,018

〇 남윤인순 의원은 “의료기관들이 환자에게 부당한 본인부담을 청구해 일단 돈을 받은 뒤, 나중에 환자가「진료비확인신청」을 하면 환불해 주고 이를 다시 건강보험에 청구해 받아간다.”며 “의료기관들은 아무런 손해를 보지 않기 때문에 환자에 대한 부당한 본인부담 청구가 사라지지 않고 있다.”고 지적하였다.

〇 한편 2012년 진료비 확인 신청은 상급종합병원 8,088건 등 모두 24,976건이었으며, 이 중 11,568건 45억 5천만원의 환불이 결정되었다.

[요양기관종별 진료비확인 처리현황]                                       (단위: 건, 천원, %)

주1) ‘기타’는 본․지원이첩, 영수증 미제출 및 중복접수, 영수증은 제출하였으나 기간도과로 확인불능,  특정 분야(금액 등)질의에 대한 처리건 임

주2) 보건기관 등

구분	2012년 처리현황
	건수	정당	취하	기타주1)	환불
					건수	금액
총 계	24,976	6,926(27.7)	3,965(15.9)	2,517(10.1)	11,568(46.3)	4,546,351
상급종합병원	8,088	1,679(20.8)	1,295(16.0)	848(10.5)	4,266(52.7)	1,659,796
종합병원	6,350	1,472(23.2)	933(14.7)	729(11.5)	3,216(50.6)	986,014
병원	6,037	2,251(37.3)	953(15.8)	461(7.6)	2,372(39.3)	920,842
치과병원	131	49(37.4)	17(13.0)	13(9.9)	52(39.7)	49,237
의원	3,932	1,289(32.8)	687(17.5)	380(9.7)	1,576(40.1)	906,217
치과의원	277	132(47.7)	51(18.4)	40(14.4)	54(19.5)	18,926
약국	48	2(4.2)	11(22.9)	33(68.8)	2(4.2)	14
한의원	107	51(47.7)	15(14.0)	12(11.2)	29(27.1)	5,273
기타주2)	6	1(16.7)	3(50.0)	1(16.7)	1(16.7)	32

[환불유형별 진료비확인 처리현황]                                               (단위: 천원, %)

환 불 유 형		2012년
계		4,546,351	100.0
급여대상 진료비를 임의비급여처리	소 계	1,614,693	35.5
	처치, 일반검사 등	1,145,851	25.2
	의약품, 치료재료 임의비급여	238,782	5.3
	CT, MRI, PET 등	230,060	5.1
별도산정불가항목 비급여 처리		1,850,355	40.7
선택진료비 과다징수		541,877	11.9
상급병실료 과다징수		51,559	1.1
신의료기술 등 임의비급여		417,549	9.2
제출된 관련자료에 의한 정산처리		65,924	1.5
기타(청구착오, 계산착오)		4,395	0.1