약제비 본인분담금 차등제, 결국 꼼수만 늘렸다!

제317회 임시회-보건복지위 결산(보건복지부)                                    국회의원 김현숙

□ 현황 및 문제점

○‘약제비 본인부담금 차등제’는, 2011년 10월부터 시행된 제도로 대형병원 집중 현상 완화 및 의료기관 종별 기능 재정립을 위해 실시하고 있으며, 고혈압·당뇨 등 52개 경증질환으로 상급종합병원 또는 종합병원을 이용할 경우 약제비 본인부담률을 인상하고 있음.

<약국 본인부담률>

대상질병	구분	본인부담률
고혈압·당뇨병 등 52개 질병	상급종합병원에서 처방	30%→50%
	종합병원에서 처방	30%→40%

(출처: 국민건강보험공단)

○ 그런데 이 제도가 경증질환자의 대형병원 쏠림을 막는 것이 아니라 오히려 편법을 이용하여 이를 빠져나가는 사람들을 양산하고 있는 것으로 나타남.

(1) 본태성 고혈압 대신 고혈압성 심장병?

○‘약국 본인부담금 차등제’에 해당되는 질병 중 본태성 고혈압(I10)은, 2012년 통계 기준 다빈도 상병 순위 10위에 해당하는 질병으로서, 외래 진료비가 4,900억 원이 넘을 정도로 건강보험 급여 지출이 많은 질병임.

○ 본태성 고혈압 환자의 의료기관 종별 분포를 제도시행 전과 후로 나누어 살펴보면, 2010년 177만 1,412명에 달했던 대형병원(상급종합병원, 종합병원)의 환자수는 2011년 152만 5,264명, 2012년 97만 1,691명으로 줄어든 것으로 나타남.

- 전체 환자에서 대형병원 환자가 차지하는 비율도 2010년 12.79%에서 2011년 10.62%, 2012년 6.61%로 줄어들었음.

○ 비대형병원(병원, 요양병원, 의원)의 환자는 2010년 1206만 6,494명에서 2012년 1371만 6,686명으로 늘었고, 그 비율도 87.18%에서 93.36%로 늘어 해당 제도가 제대로 시행되고 있는 것으로 보였음.

<2010년~2012년 고혈압(I10) 환자의 의료기관 종별 현황>

(단위: 명)

진 료 연 도	대 형 병 원		비 대 형 병 원			총 계
	상 급 종 합	종 합 병 원	병원	요 양 병 원	의원
2010	592,911 (4.28%)	1,178,501 (8.51%)	821,140 (5.93%)	86,483 (0.62%)	11,158,871 (80.63%)	13,837,906
2011	445,680 (3.1%)	1,079,584 (7.52%)	871,297 (6.07%)	92,591 (0.64%)	11,857,275 (82.64%)	14,346,427
2012	206,380 (1.4%)	765,311 (5.21%)	936,670 (6.37%)	101,037 (0.68%)	12,678,979 (86.31%)	14,688,377

(츨처: 국민건강보험공단)

문 1) 2011년 10월부터 대형병원 집중 현상 완화 및 의료기관 종별 기능 재정립을 위해 ‘약제비 본인부담금 차등제’를 실시하고 있지 않은가?

본 위원이 고혈압 환자의 의료기관 이용 실태를 파악한 결과 대형병원 이용자는 줄고 비대형병원 이용자는 늘어 어느정도 그 성과가 있는 것처럼 보이는데, 이사장은 이 제도 운영에 대해 만족하고 있는가?

○ 그러나 심평원에서 약제비 본인부담금 차등제의 실효성에 대해 연구하기 위해 내부 자료를 검토한 결과 제도의 허점을 이용하여 의도와는 다르게 운영되고 있는 것으로 나타났음.

○ 심평원에서는 2010년 1분기에 상급종합병원에서 고혈압 진료를 받은 15만 1,181명과 종합병원에서 고혈압을 진료를 받은 환자 28만 5,050명을 모집단으로 하는 의료기관 이용 실태 추적 조사를 실시하였음.

- 이 조사를 보면, 고혈압 치료를 위해 모집단 중 3,175명은 병원을, 3만 4,005명은 의원을 동시에 이용하고 있었음.

- 또한 모집단 중 311명은 상급 종합병원에서, 3,109명은 종합병원에서, 238명은 병원에서, 2,642명은 의원에서 고혈압과 비슷한 상병인 ‘고혈압성 심장병’으로 진료를 받고 있었음.

○ 이와 같은 모집단의 의료기관 이용 실태를 추적 한 결과, 모집단 중 상급종합병원과 종합병원을 이용하던 인구는 본인부담금 차등제가 시작된 2011년 4분기를 기점으로 3만 488명(상급종합), 3만 5,561명(종합)이 줄어들었으나, 병원 및 의원 이용 환자는 각각 1,044명, 7,734명 늘어나 대형병원 감소분에는 이르지 못하였음.

<2010년~2012년 2분기 추적집단의 고혈압 의료기관 종별 이용 현황>

(단위: 명)

구분	상급종합병원	종합병원	병원	의원	요양병원
2010년 1분기	151,118	285,050	3,175	34,005	324
2010년 2분기	92,701	201,597	3,140	33,687	316
2010년 3분기	90,807	180,930	3,910	37,316	398
2010년 4분기	79,840	171,554	4,390	41,962	424
2011년 1분기	74,288	150,452	4,724	45,302	464
2011년 2분기	64,008	140,001	5,349	48,512	511
2011년 3분기	59,567	129,450	5,788	50,906	556
2011년 4분기	29,079	93,889	6,832	58,640	638
2012년 1분기	24,332	82,369	7,340	64,787	697
2012년 2분기	19,061	76,188	7,089	69,482	718

(출처: 건강보험심사평가원)

○ 그런데, 같은 기간 상급종합병원과 종합병원에서 ‘고혈압성 심장병’으로 진료받은 인구가 2011년 4분기를 기점으로 눈에 띄게 늘어나는 상황이 발생함.

- 상급종합병원에서 고혈압성 심장병으로 진료받은 인원은, 2011년 3분기 5,800명에 불과하였으나, 2011년 4분기 1만 4,856명으로 약 2.5배(9056명) 늘어났으며, 종합병원의 경우 8,344명에서 2.54배 늘어난 2만 1,180명이 되었음.

- 특이한 것은 고혈압성 심장병으로 병원, 의원 등 비 대형병원을 이용한 인구는 크게 늘지 않았다는 것임.

<2010년~2012년 2분기 추적집단의 고혈압성 심장병 종별 이용 현황>

(단위: 명)

구분	상급종합병원	종합병원	병원	의원	요양병원
2010년 1분기	311	3,109	238	16	2,642
2010년 2분기	402	4,523	214	7	2,371
2010년 3분기	454	5,354	247	13	2,471
2010년 4분기	816	5,426	262	14	2,674
2011년 1분기	2,588	6,626	324	13	3,239
2011년 2분기	3,387	6,613	422	15	3,479
2011년 3분기	5,800	8,344	436	16	3,435
2011년 4분기	14,856	21,180	438	19	3,682
2012년 1분기	15,638	22,164	503	32	3,866
2012년 2분기	14,948	21,715	458	23	3,402

(출처: 건강보험심사평가원)

○ 2011년 1분기~3분기와 2011년 4분기~2012년 2분기의 평균 환자수와 증감인원수를 비교하면 더욱 그 현상이 뚜렷하게 나타남.

- 대형병원(상급종합, 종합)의 2011년 4분기~2012년 2분기 평균 환자수 10만 8,306명으로 2011년 1분기~3분기 평균 환자수는 20만 5,922명으로 보다 9만 7,616명(47.4%) 줄어들었음.

- 그러나 비 대형병원(병원, 요양병원, 의원)의 2011년 4분기~2012년 2분기 환자수는 7만 2,074명으로 2011년 1분기~3분기 평균 환자수는 5만 4,037명보다 1만 8,037(33.4%)밖에는 늘지 않았음.

- 반면 같은 기간의 대형병원의 평균 고혈압성 심장병 환자는 1만 1,119명에서 3만 6,834명으로 2만 5,714명(231.2%) 늘어났음.

<2011년 1분기 이후 3분기별 평균 고혈압 환자와 고혈압성 심장병 환자 현황>

(단위: 명)

구분	고혈압		고혈압성 심장병
	대형병원	비 대형병원	대형병원	비 대형병원
`11년 1분기~3분기 평균 환자수	205,992	54,037	11,119	3,793
`11년 4분기~`12년 2분기 평규 환자수	108,306	72,074	86,834	4,141
증감인원수	△97,616	18,037	25,714	348
증감율	△47.4%	33.4%	231.2%	9.2%

(출처: 건강보험심사평가원)

○ 이러한 결과로 보면, 약제비 본인부담금 차등제에 해당되는 고혈압 환자들이 일부는 약제비 절약을 위해 대형병원에서 비 대형병원으로 옮기고 있으나, 그 보다 더 많은 사람들은 치료방법이 비슷하지만 약제비 본인부담금 차등제에 해당되지 않는 ‘고혈압성 심장병’으로 그 주 상병을 바꾸어 치료를 받고 있는 것으로 파악됨.

문 2) 그런데 이사장, 심평원 내부자료를 통해 파악한 상황은 조금 다르다. 2010년 1분기 고혈압 환자의 의료기관 이용 실태를 추적한 결과 대형병원에 다니던 사람이 크게 줄기는 했으나 그 사람들 일부만 비 대형병원으로 가고, 오히려 비슷한 상병인 고혈압성 심장병으로 치료받은 인원이 크게 늘었다.

즉, 제도의 허점을 이용하여 아직도 대형병원을 이용하고 있다는 것인데, 이에 대해 파악하고 있는가?

이것은 제도 시행의 의도와는 전혀 다른 방향으로 흘러가고 있는 것 아닌가?

○ 이러한 상황이 벌어지는 원인은, 52개 주상병명을 정해놓고 이에 대해서만 차등제를 적용하고 있기 때문임.

- 앞서 설명한 대로 약제비 본인부담금 차등제는 52개 주상병을 정해놓고 이에 해당되는 환자들에게 차등제를 적용하고 있음. 그렇기 때문에 52개 주상병 외에 이와 비슷한 질병은 치료 방법과 사용되는 약제는 비슷해도 차등제 적용을 받지 않기 때문에 대형병원을 이용하더라도 금액 부담이 없음.

문 3) 이러한 문제가 발생하는 것은 제도 자체의 디자인이 잘못 되었기 때문 아닌가? 52개 주상병만 정해놓고 이에 해당되지 않으면 차등제 적용을 받지 않으니, 이와 비슷한 상병으로 옮겨 같은 약제를 처방 받는 이러한 꼼수가 발생하는 것 아니겠는가?

○ 제도 운영을 맡고 있는 공단은 이러한 문제점에 대해 반드시 실태조사를 하여 애초의 목적대로 운영되고 있는지 확실하게 파악하고, 이를 해결할 수 있는 방안을 마련해야 할 것임.