- 2013 국정감사 정책 자료집 -

보험사기 발생현황 및 대책

2013. 10.

국회의원 김 재 경

- 목  차 -

1. 보험사기 현황	1

2. 보험사기 원인 및 폐해	3

3. 최근 보험사기의 특징	4

4. 금감원의 추진 실적	5

5. 보험업법 개정 필요사항......................................................... 11

6. 기타 중장기 검토사항............................................................. 33

I.		보험사기 현황

□ (보험사기 규모) 민영보험의 보험사기 규모는 '10년 기준 3조 4,105억원으로 가구당 약20만원(1인당 약7만원)의 보험료를 추가로 부담하는 셈(서울대·보험연구원 연구용역 결과)

◦  '10년 기준 보험금 누수금액이 ‘06년 보다 1.2조원 증가한 것은 보험금 지급규모 증가 및 공제분야 보험사기 추가에 기인

* '06년 16조원(공제분야 제외)에서 ’10년 27.4조원으로 크게 증가(11.4조원, 71.0%↑)

※ 참고로, 지급보험금(보장성) 대비 보험사기 규모(추정 피해액) 비율은 ’06년 기준 13.9%에서 ‘11년 기준 12.4%로 1.5%p 감소*

* 그간 금감원이 검찰, 경찰, 건강보험심사평가원 등 관계기관과의 유기적인 협력관계를 통하여 보험사기 근절을 위하여 적극 대응한 결과로 판단

< 민영보험 부문의 보험사기 규모 >

(단위 : 억원, %)

년도	구분	보장성 보험금(A)	보험사기 규모(B)	비율 (B/A)	1인당	1가구당
FY'06	생‧손보	160,298	22,303	13.9	46,020원	137,737원
FY'10	생‧손보	256,349	31,585	12.3	63,924원	184,145원
	생‧손보 (공제 포함)	274,156	34,105	12.4	69,024원	198,837원

□ (업종별 발생비중) 한편, 보험사기에서 차지하는 업권별 비중은 손해보험(58%), 생명보험(35%), 유사보험(7%)의 순서

*   보험사기규모(총 3.4조원) : (손보) 1.97, (생보) 1.19, (공제) 0.25

□ (적발실적) ‘12년 기준으로 적발금액은 4,533억원, 적발인원은 8만3천여명 수준으로 ’11년 대비 적발금액은 7%, 적발인원은 15% 증가

(단위: 백만원, 명, %)

구 분		‘10년	‘11년	‘12년	증감률
적발금액	생 보	60,109	64,958	63,402	-2.4
	손 보	314,541	358,696	389,932	8.7
	계	374,650	423,654	453,334	7.0
적발인원	생 보	3,290	4,266	4,900	14.9
	손 보	65,923	68,067	78,281	15.0
	계	69,213	72,333	83,181	15.0

◦ 보험사기 적발실적이 지속적으로 증가하고 있는 점 등에 비추어 보험사기 규모도 계속 증가할 것으로 예상

	< 보험사기의 유형 및 적발사례 >
□ 고의사고 : 자살, 살인, 상해, 가해자 및 피해자 공모, 자기재산 손괴 □ 허위사고 : 허위장해, 허위도난, 피해자 끼워넣기 □ 피해과장 : 자동차사고 피해과장, 병원치료비 및 수리비 과장청구
※ (태백사례) 2011년 11월, 인구가 5만명에 불과한 태백시에서 무려 403명의 가짜환자가 병원장, 보험설계사와 공모하여 140억원을 편취한 보험사기로 적발 ※ (창원사례) 2012년 5월, 경남지역에서 혐의자가 총 1,361명, 사기금액이 약 95억원에 달하는 대규모 보험사기가 적발

II.		보험사기 원인 및 폐해

1. 원 인

□ (사행계약성) 보험은 보험사고 발생시 소액의 보험료를 내고 고액의 보험금 수령이 가능해 사기에 악용되기 용이한 계약 본질적 특성을 내포

□ (사회적 인식) 가벼운 교통사고라도 ‘합의금’부터 생각할 정도로, 보험사기에 대한 그릇된 사회적 인식이 도처에 만연

□ (경제 침체) 최근과 같이 경기 침체에 따른 소득감소가 10대나 노령자 등 경제적 취약계층*의 보험사기 가담에 유인으로 작용하는 것으로 분석

* 10대 보험사기가 3년 연속 급증했고, ‘12년 기준 60～70대의 증가율(20.2%, 28.1%)도 전체 증가율(15.0%)을 상회

□ (입증 곤란) 보험범죄는 고의성 입증이 곤란한 반면 처벌은 가벼워 모방범죄가 쉽게 확산되는 특징 보유

연령별 보험사기 적발인원

(단위: 명, %)

구 분	'10년		'11년			'12년
	관련자	구성비	관련자	구성비	증감률	관련자	구성비	증감률
10대	586	0.9	952	1.3	62.5	1,562	1.9	64.1
20대	11,180	16.1	11,166	15.4	-0.1	12,887	15.5	15.4
30대	18,878	27.2	18,634	25.8	-1.3	21,166	25.4	13.6
40대	18,505	26.7	20,374	28.2	10.1	22,403	26.9	10.0
50대	15,095	21.8	16,092	22.3	6.6	18,809	22.6	16.9
60대	4,118	5.9	4,332	6	5.2	5,208	6.3	20.2
70대	750	1.1	695	1	-7.3	890	1.1	28.1
기타	101	0.1	88	0.1	-12.9	256	0.3	190.9
합계	69,213	100	72,333	100	4.5	83,181	100.0	15.0

2. 폐 해

□ (보험료 인상) 보험범죄는 보험금 누수를 초래하고 이는 다시 보험료 인상으로 이어져 선량한 전체 보험가입자의 피해를 초래

□ (강력범죄 유발) 금전적 피해를 넘어 생명․신체에 위해를 가하는 강력범죄로 이어져 사회적 불안 요인으로 작용

□ (보험제도 존립약화) 보험사기가 통제되지 않을 경우 선의의 보험가입자가 감소하여 보험제도의 존립이 약화될 가능성

III.		최근 보험사기의 특징

□ (조직화․대형화) 개인의 단독범행 보다는 일가족, 범죄집단, 전문브로커 등에 의한 조직적인 범행이 크게 증가*

* 부산 영도지역 조직폭력배들이 고의사고 후 거액의 입원 보험금 청구

□ (흉포화) 친족간 살해, 노인․장애인 살해 등 잔혹한 수법에 의한 보험범죄가 경기 침체를 계기로 급증하고 있는 추세*

* 수십억원의 보험금을 노려, 전처, 처남, 친동생까지 살해후 교통사고 위장

□ (지능화) 병원 등 관련 분야의 전문가 또는 보험제도의 취약점을 아는 전직 설계사 등이 가담한 지능화*된 보험사기 증가

* 병원장, 전․현직 설계사가 포함된 50여명은 수술한 사실이 없음에도 수술을 한 것처럼 허위 진단서를 발급받아 보험금 청구

□ (국제화) 해외에서 발생한 보험사기 조사에 어려움이 있는 점을 악용하여 해외에서 범행을 저지르는 사례 증가*

* 현지조사가 어려운 해외에서 신체손상 등 보험사고를 발생시켜 보험금 청구

IV.		금감원의 추진실적

□ 보험사기 조사활동 강화

□ 기획조사 강화, 보험사기 취약분야 상시조사 및 유관기관과 업무공조 강화 등의 노력으로 3년간(‘10~’12년) 보험사기 적발실적은 지속적으로 증가

□ 정부차원의 대응에 적극 협조

□ 보험사기 근절을 위한 강력한 정부차원의 대응체계 마련에 적극 참여

◦ 정부는 검찰 내에 보험범죄 수사를 종합적으로 관리할 수 있는「보험범죄 전담 합동대책반」을 설치(‘09년)

◦ 국무총리실 주관으로 금융위․법무부․경찰청 등이 참여하여 보험사기 방지를 위한 범정부 종합대책을 수립(‘11년)

□ 보험사기 조사 관련 전산시스템 운영

□ 보험정보를 종합분석하여 혐의자를 추출하고, 공모관계까지 추적가능한 보험사기인지시스템(IFAS)을 개발하여 활용중(‘04년)

※ 신고자의 제보에 의존하던 혐의자 인지방식에서 벗어나 시스템 스스로 혐의자를 추출하고 혐의내용을 분석할 수 있어 보험사기 예방에 기여

◦ 이상징후 판별, 추출대상 혐의자 확대 등 기능개선을 해왔고, SNA* 도입 등 시스템의 선진화를 지속적으로 추진할 예정

* SNA(Social Network Analysis) : 혐의자들 상호간의 공모 가능성을 확률적으로 해석하여 혐의그룹을 자동 추출

참고	병원, 정비업체 보험사기 조사현황 및 개선방안

1. 현황

□ 보험사기에 의사․브로커, 정비업체 등이 적극적으로 개입하는 등 범죄수법이 날로 지능화․조직화되는 경향

◦ (병원) 기존의 환자·의사간의 공모에 의한 진료비 허위·부당 청구 외에 최근에는 사무장 병원·브로커 등을 통한 조직적 범죄사례  증가

◦ (정비업체) 허위수리·수리비 과잉청구 등 정비업체가 개입하는 구조적 형태의 보험사기가 만연

2. 그간의 대응

□ (기획조사 강화) 보험사기를 조장하는 병원 및 정비업체에 대한 기획조사를 강화

◦ (병원) ‘10년 이후 허위입원·진단 등을 통해 보험사기를 조장하는 66개 병원(적발인원 : 11,598명, 적발금액 : 578.4억원)을 적발*

* 태백사건 등을 통해 보험사기에 대한 사회적 관심을 환기시켰고, 모텔형 병원․의료생협을 악용한 사무장 병원 등 신종 보험사기를 발굴

◦ (정비업체) ‘10년 이후, 허위수리·수리비 과잉청구 등 보험사기 개입 정비업체 28개 업체(적발인원 : 310명, 적발금액 : 30억원)을 적발

□ (유관기관과의 협력 강화) 문제 의료기관 공동혐의 분석, 정보공유 등 조사의 효율성 제고를 위해 심평원․건보공단과의 협력강화 추진

◦ (심평원) 기 체결된 MOU(‘11.1.24)를 토대로, 병원관련 일반현황 정보(심평원 제공) 및 민영보험 사기 혐의 정보(금감원 제공)를 교류

◦ (건보공단) 기관간 공조강화를 통한 보험사기 적발역량 제고를 위해 혐의분석·공조조사·정보공유·사후관리 등에 관한 MOU 체결(‘13.7.25)

금감원·건보공단간 MOU

￭ 체결 배경

- 보험사기에 연루된 의료기관의 불법행위에 공동 대응을 통해 보험금 누수를 방지하고 공영·민영보험 보험료 인상요인을 억제

￭ 협약 주요 내용

- 보험사기 및 요양급여비용 부당청구 방지를 위해 문제 의료기관에 대해 공동으로 혐의를 분석

- 부당청구 적발을 위한 공동 수사의뢰 등 합동조사 체계를 구축하여 수사기관과 긴밀한 협력관계를 유지

※ 국민건강보험공단이 보유한 개인질병정보는 공유 대상이 아니며, 개인정보보호 관련 법령·규정 등을 준수

3. 추진계획(개선방안)

[단기 방안]

□ 건보공단·심평원 등 유관기관과의 MOU 등을 토대로 혐의병원*에 대해 공동조사를 추진

* 초과병상 운영병원(입원환자수가 신고된 병상수를 초과하는 병원) 등

◦ ‘나이롱 환자’ 감축을 위해 국토교통부 등과 공동으로 문제병원 및 부재환자 점검 실시 예정

[장기 방안]

□ 의료 조사기관(심평원․건보공단)․금감원 및 수사기관간 유기적 공조체계 강화

◦ 공조조사를 활성화하고, 관련법령 내에서 정보공유 범위를 확대함으로써 적발역량을 강화

□ 의료인, 정비업체 종사자 등 관련 직종 종사자에 대한 처벌·제재 및 교육을 강화

◦ 보험사기 가담행위에 대한 양형기준을 강화하여 실효성 있는 처벌을 도모하고, 나아가 상습 부정청구 등에 대한 행정형벌 신설

◦ 보험사기 연루 등 문제 의료기관 및 정비업체에 대하여 형사처벌外 영업정지, 허가취소, 세금추징 등의 행정제재를 강화

◦ 관계부처와 협의를 통해 관계기관 종사자의 교육과정(신규․보수)에 보험사기 예방과정을 포함시키는 등 예방활동 강화

□ <참고 1> 병원 관련 보험사기 유형 및 범죄수법

□ 보험사기 유형

◦ 병원 관련 보험사기는 허위입원, 과잉진료, 허위진단 등이 대표적이며, 대부분 의료종사자의 부당 진료 행위가 개입

	병원의 보험사기 개입 주요 유형
￭ 허위입원 : 실제 입원 없이 입원확인서를 발급하고, 진료비를 허위 청구 ￭ 과잉진료 : 입원이 필요 없는 경미한 환자를 장기 입원치료 ￭ 허위진단 : 환자에 대한 진료없이 허위 진단서를 발급

□ 보험사기 범죄수법

◦ 통상 환자와 의료종사자간의 공모에 의한 진료비 허위․부당 청구가 전형적인 수법이었으나,

◦ 최근에는 면허 대여, 사무장 병원 설립 등을 통해 조직적으로 불법적인 환자 유치, 무면허 의료행위, 진료비 허위·부당 청구 사례가 증가

	사무장병원의 개념 및 유형
가. 개념 : 의사면허가 없는 비의료인이 의사 또는 의료법인 등의 명의를 빌려 불법적으로 개설․운영하는 병․의원 나. 유형 ￭ 개인형 : 사무장이 의사를 직접 고용하여 그 의사의 명의로 병원을 개설한 후 사무장 개인의 영리목적으로 운영 ￭ 법인형 : 사무장이 의료법인 또는 비영리법인의 명의를 매입하여 부속 의료기관을 개설한 후 의사를 고용하여 사무장 개인의 영리목적으로 운영 ￭ 의료생협형 : 사무장이 의료소비자생활협동조합제도를 악용하여 불법으로 조합을 설립한 후 부속 의료기관을 개설하여 개인의 영리목적으로 운영

□ <참고2> 최근 주요 보험사기 적발사례

◆ (태백사건-‘12년) 병원관계자 및 환자가 공모하여 허위로 입원보험금 등을 청구한 사건으로, 전체 인구의 0.8%인 410명이 연루되어 140여억원의 보험금을 편취

- 해당 사건은 우리 원 보험사기 인지시스템을 통해 허위·반복 입원 등 구체적 혐의를 포착

◆ (창원사건-‘12년) 보험사기자들이 다수 보험에 집중가입한 후 창원지역 병원을 번갈아 입원하며 허위입원, 일가족 동반입원 등의 수법을 통해 보험금 편취(혐의자 : 총 1,361명, 보험사기 금액 : 약 95억원)

- 특히, 보험설계사와 의료 브로커 및 의료기관이 범죄에 직접 연루되는 등 조직적 특성을 보임

◆ (수입차 수리업체 허위청구 사건 - ‘11년) 차량 소유주와 공모, 허위 견적서 작성 등의 부당한 방법으로 보험금을 편취한 사건으로, 38명의 혐의자 및 3.5억원의 편취금액을 확인

- 외제차량 소유자, 수리업자가 공모하여 고의사고 유발, 허위견적에 의한 확대·과장청구하거나,

- 허위견적서 발급받은 차주가 보험사로부터 고액의 미수선 수리비 편취후 일정비율을 수리업자에게 제공하는 수법을 사용

◆ (서산지역 혐의병원 사건 - ‘11년)  서산지역 6개 병원은 경미한 단독 사고 및 경미한 병증으로 내원한 환자들을 치료목적이 아닌 보험금수령 목적으로 허위 입원하게 하고, 일부 병원은 대가를 받고 진단서를 매매한 사건으로, 의사·간호사·설계사 등 58명(혐의금액 16억원)을 적발

- 이들 혐의자들은 다수의 보험계약을 집중가입하고, 경미한 병증으로 특별한 치료 없이  과다 반복입원하였으며, 설계사 및 의사가 공모하여 입원한 것처럼 허위 진단서를 발급

V.		보험업법 개정 필요사항

가		보험 관계 업무종사자의 등록취소 등(법 §102의 2, §86, §84 등)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 보험업 종사자들이 보험사기에 가담하더라도 등록취소 등의 제재를 가할 수 없어 계속 보험업에 종사

□ (문제점) 보험업 종사자들이 보험계약자로서 또는 공범자(브로커)로서 연루된 보험사기는 지능적․조직적인 특성이 있어 폐해 극심

◦ ‘12년 보험사기 적발실적(금감원 발표)에 의하면 보험사기에 가담한 모집종사자의 인원수*가 전년 대비 22.6% 급증

* ‘11년 적발인원 921명, ’12년 적발인원 1,129명

(2) 개선방안

□ 보험설계사 등 업계종사자들의 보험사기행위 금지의무 및 위반행위에 대한 행정적 제재규정*을 신설하여 범행가담 억제

* 업무정지․등록취소 시키고, 등록취소일로부터 5년간 재등록 제한

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] <신 설>	[보험업법] 제102조의3(보험 관계 업무종사자의 의무) 보험회사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 손해사정사(이하 “보험 관계 업무종사자”라 한다)는 다음 각 호에서 정하는 행위를 하여서는 아니된다. 1. 고의로 보험사고를 발생시키거나 발생하지 아니한 보험사고를 발생한 것처럼 조작하는 행위 2. 이미 발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용 등을 조작하거나 피해의 정도를 과장하는 행위 3. 제1호와 제2호의 행위를 공모하거나 교사 또는 방조하는 행위	-보험 관계 업무종사자의 보험사기 금지의무 규정 (추가)신설
[보험업법] 제86조(등록의 취소 등) ② 금융위원회는 보험설계사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 6개월 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를 명하거나 그 등록을 취소할 수 있다. 1.~3. (생략) 4. <신 설> 5. <신 설>	[보험업법] 제86조(등록의 취소 등) ② ------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1.~3. (현행과 같음) 4. 제102조의 2를 위반한 경우 5. 제102조의 3을 위반한 경우	-보험사기를 범한 보험설계사에 대한 업무정지 및 등록취소 근거
[보험업법] 제88조(보험대리점의 등록취소) ② 금융위원회는 보험대리점이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 6개월 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를 명하거나 그 등록을 취소할 수 있다. 1.~3. (생략) 4. <신 설> 5. <신 설>	[보험업법] 제88조(보험대리점의 등록취소) ② ------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ------------------. 1.~3. (현행과 같음) 4. 제102조의 2를 위반한 경우 5. 제102조의 3을 위반한 경우	-보험사기를 범한 보험대리점에 대한 업무정지 및 등록취소 근거
[보험업법] 제90조(중개사 등록취소) ② 금융위원회는 보험중개사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 6개월 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를 명하거나 그 등록을 취소할 수 있다. 1.~3. (생략) 4. <신 설> 5. <신 설>	[보험업법] 제90조(중개사 등록취소) ② ------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ----. 1.~3. (현행과 같음) 4. 제102조의 2를 위반한 경우 5. 제102조의 3을 위반한 경우	-보험사기를 범한 중개사에 대한 업무정지 및 등록취소 근거
[보험업법] 제84조 (보험설계사의 등록) ① (생략) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 보험설계사가 되지 못한다. 1. ~ 4. (생략) 5. 이 법에 따라 보험설계사·보험대리점 또는 보험중개사의 등록이 취소된 후 2년이 지나지 아니한 자(<신 설>) 6. ~ 10. (생략) ③ (생략)	[보험업법] 제84조 (보험설계사의 등록) ① (생략) ② ------------------------- ---------------------------- -------. 1. ~ 4. (현행과 같음) 5. 이 법에 따라 보험설계사·보험대리점 또는 보험중개사의 등록이 취소된 후 2년이 지나지 아니한 자(법 제102조의 2 및 제102조의 3에 위반하여 보험사기를 범한 경우에는 등록이 취소된 후 5년이 지나지 아니한 자) 6. ~ 10. (현행과 같음) ③ (현행과 같음)	-보험 관계 업무종사자가 보험사기 범행으로 등록취소된 경우 5년간 재등록을 제한

※ 제190조(계리사 등 등록취소)가 제86조(보험설계사 등록취소)를 준용하므로 계리사 및 손해사정인은 별도의 개정 없이도 보험사기 범행시 등록취소 가능

보험업법 제190조 (등록의 취소)

보험계리사·선임계리사·보험계리업자·손해사정사 및 손해사정업자에 관하여는 제86조를 준용한다. 이 경우 제86조제1항제3호에서 "제84조"는 각각 "제182조제1항"·"제183조제1항"·"제186조제1항" 또는 "제187조제1항"으로 본다.

나		조사근거 명확화 및 조사대상·방법 확대(법 §162)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 보험사기 조사권의 법적근거가 미흡

① 현행 보험업법은 금융위의 조사권 발동사유로 보험사기를 명시하지 않아 보험사기 조사권의 법적근거가 미흡

② 사무장 병원이나 정비업체 등에 대한 조사가 반드시 필요하나 법률해석상 조사대상에 포함이 곤란*해 보험사기 조사의 사각지대 발생

* 병원이나 정비업체는 보험업법 제162조 소정의 보험계약에 관한 이해관계인에 포함된다고 보기 어려움

③ 보험사기 조사방법이 자료제출요구로 한정되어 있어서 보험사기 관계자의 출석에 의한 직접적인 진술청취 등이 곤란

□ (문제점) 보험사기 조사업무 수행에 법률적 리스크 발생

① 우리원의 보험사기 조사권 보유여부에 관한 논란 가능성

② 병원, 정비업체 등 관련자 조사시 조사권에 관한 논란 가능성

- ‘12년 보험사기 적발실적(금감원 발표)에 의하면 보험사기에 가담한 병원․정비업체 종사자의 인원수*가 전년 대비 46.4% 급증

* ‘11년 적발인원 1,511명 → ’12년 적발인원 2,122명

③ 관계자로부터 진술확보 곤란으로 인한 혐의확인에 한계

(2) 개선방안

□ 조사권 발동사유에 보험사기를 추가하고, 병원․정비업체가 포함되도록 조사대상을 확대하며, 관계자 출석요구권도 신설

* §102의 3(보험 관계 업무종사자의 의무) 신설을 고려하여 조사대상에 보험 관계 업무종사자도 추가

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] 제162조 (조사대상 및 방법 등) ① 금융위원회는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보험회사, 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자(이하 이 장에서 "관계자"라 한다)에 대한 조사를 할 수 있다. 1. 이 법 및 이 법에 따른 명령 또는 조치를 위반한 사실이 있는 경우 2. 공익 또는 건전한 보험거래질서의 확립을 위하여 필요한 경우 3. <신 설> ② 금융위원회는 제1항에 따른 조사를 위하여 필요하다고 인정되는 경우에는 관계자에게 다음 각 호의 사항을 요구할 수 있다. 1. 조사사항에 대한 사실과 상황에 대한 진술서의 제출 2. 조사에 필요한 장부, 서류, 그 밖의 물건의 제출 3. <신 설>	[보험업법] 제162조 (조사대상 및 방법 등) ① ------------------------- ---------------------------- -----------------, 보험 관계 업무종사자, 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약 또는 보험금에 관하여 이해관계가 있는 자(이하 이 장에서 "관계자"라 한다)에 대한 조사를 할 수 있다. 1. (현행과 같음) 2. (현행과 같음) 3. 제102조의 2 및 제102조의 3에서 정한 보험사기행위의 적발 및 예방을 위하여 필요한 경우 ② ------------------------- --------------------------- --------------------------- --------------------------- ------. 1. (현행과 같음) 2. (현행과 같음) 3. 조사사항에 관한 진술청취를 위한 출석	-보험사기 조사대상 확대(모집종사자, 병원, 정비업체 등) -보험사기 조사근거 명확화 -보험사기 조사방법 추가(출석요구권)

다		보험사기 인지시스템(IFAS) 운영근거 보완(법 §164, 영 §79 등)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 보험사기 적발 및 예방 목적으로 보험사 및 공제기관으로부터 보험정보를 제공받아 보험사기인지시스템(IFAS)*을 운영하고 있으나 명시적인 보험(공제)정보 집중근거가 부재

* ‘04년 1월부터 운영 개시하여 ’13년 5월말 현재 39개 보험회사와 9개 공제기관으로부터 제출받아 약 7억건의 보험정보를 집중․관리중

IFAS 주요기능
❶ 혐의자선정 기능 : 보험계약의 과다여부 등 220개 보험사기지표를 점수화하여 이용 ❷ 연계분석 기능 : 주 혐의자와 다른 혐의자간의 관계 분석을 통한 공모관계 파악 ❸ 혐의내용 조회 : 개인별 혐의점수·사고내역·보험계약 등 조회 ❹ 보험조사 관리 : 보험사기사건에 대한 인지보고 및 조사사건 관리 ❺ 동향분석 : 지역, 병명 등 관점 별로 보험사고 및 계약 통계의 시계열분석 수행

□ (문제점) 보험사기 조사업무 수행에 법률적 리스크 발생

◦ 방대한 규모와 민감한 내용의 보험(공제)정보를 집중․활용하면서 명확한 법적근거를 마련하지 않아 관련 법령에 위배될 소지

(2) 개선방안

□ 보험업법 상에 보험사기인지시스템의 운영근거, 기초자료인 보험정보 집중근거 및 우리원의 비밀보장의무 등을 신설

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] 제164조(조사 관련 정보의 공표) 금융위원회는 관계자에 대한 조사실적, 처리결과, 그 밖에 관계자의 위법행위 예방에 필요한 정보 및 자료를 대통령령으로 정하는 바에 따라 공표할 수 있다.	[보험업법] 제164조(조사 관련 정보의 관리) 금융위원회는 제162조에 따른 관계자에 대한 조사실적, 처리결과 기타 관계자의 위법행위 예방에 필요한 조사 관련 정보 및 자료를 대통령령으로 정하는 바에 따라 집중하여 관리하여야 한다.	-보험사기 인지시스템 운영근거 확보
[시행령] 제79조(조사 관련 정보의 공표) 법 제164조에 따라 금융위원회는 조사대상 행위의 유형 및 조사의 처리결과에 관한 통계자료와 위법행위의 예방에 필요한 홍보자료를 신문, 방송 또는 인터넷 홈페이지 등을 통하여 공표할 수 있다.	[시행령] 제79조(조사 관련 정보의 관리) ① 법 제164조에 따라 금융위원회는 제102조의2 및 제102조의3 위반행위의 적발과 예방을 위하여 필요한 경우 보험회사에게 조사 관련 정보의 제공을 요청할 수 있다. 이 경우 보험회사는 정당한 이유가 없는 한 성실히 응하여야 한다.	-보험정보 집중근거 마련
	② 금융위원회는 전항의 조사 관련 정보를 효율적으로 분석․관리하기 위하여 전산시스템을 운영할 수 있다.	-보험사기 인지시스템 운영근거 확보
	③ 금융위원회는 전항에 따라 제공받아 보유하는 조사 관련 정보를 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 타인에게 제공할 수 없다.	-제3자 제공금지
	1. 금융위원회가 조사업무의 수행을 위해서 반드시 필요하다고 인정하여 다른 공공기관에 제공하는 경우	-보험사기 조사를 위해 다른 공공기관에 보험정보 제공이 필요한 경우
	2. 금융위원회의 조사와 관련된 형사사건의 수사 또는 재판을 위하여 필요한 경우	-금융위가 수사의뢰한 형사사건에 대한 지원근거
	3. 법원의 제출명령 또는 법관이 발부한 영장에 따라 제공하는 경우	-금융위의 보험사기조사와 무관한 형사사건에 협조하는 경우
	4. 범죄 때문에 피해자의 생명이나 신체에 심각한 위험 발생이 예상되는 등 긴급한 상황에서 제5호에 따른 법관의 영장을 발부받을 시간적 여유가 없는 경우로서 검사 또는 사법경찰관의 요구에 따라 제공하는 경우. 이 경우 조사 관련 정보를 제공받은 검사는 지체 없이 법관에게 영장을 청구하여야 하고, 사법경찰관은 검사에게 신청하여 검사의 청구로 영장을 청구하여야 하며, 조사 관련 정보를 제공받은 때부터 36시간 이내에 영장을 발부받지 못하면 지체 없이 제공 받은 정보를 폐기하여야 한다.
	③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 그 직무와 관련하여 알게 된 조사 관련 정보를 다른 사람에게 제공 또는 누설하거나 그 목적 외의 용도로 사용하여서는 아니 된다. 1. 금융위원회 소속 공무원 2. 금융감독원 소속 임직원 3. 전산시스템 관리자 및 해당 전산시스템 관련 용역 수행자	-관계직원의 비밀보장
	④ 금융위원회는 조사대상 행위의 유형 및 조사의 처리결과에 관한 통계자료와 위법행위의 예방에 필요한 홍보자료를 신문, 방송 또는 인터넷 홈페이지 등을 통하여 공표할 수 있다.	-기존 시행령 §79와 동일 내용
[시행령] 제102조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) ① (생략) ② 금융위원회(법 제194조 및 이 영 제100조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다) 또는 금융감독원장(법 제194조 및 이 영 제101조에 따라 금융감독원장의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 10. 법 제162조에 따른 조사 및 이에 따른 사후조치 등에 관한 사무	[시행령] 제102조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) ① (현행과 같음) ② ------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------. 10. 법 제162조 및 제164조에 따른 조사(이에 따른 사후조치에 관한 사무 포함) 및 조사 관련 정보의 관리 등에 관한 사무	-인지시스템 운영시 민감정보 및 고유식별정보 처리 근거 마련
[보험업법] 제193조 (공제에 대한 협의) ① 금융위원회는 법률에 따라 운영되는 공제업과 이 법에 따른 보험업 간의 균형 있는 발전을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 그 공제업을 운영하는 자에게 기초서류에 해당하는 사항에 관한 협의를 요구할 수 있다.	[보험업법] 제193조 (공제에 대한 협의) ① 금융위원회는 법률에 따라 운영되는 공제업과 이 법에 따른 보험업 간의 균형 있는 발전을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 그 공제업을 운영하는 자에게 기초서류에 해당하는 사항 및 조사 관련 정보 관리 등에 관한 협의를 요구할 수 있다.	-공제정보 집중 근거
② 제1항의 요구를 받은 자는 정당한 사유가 없으면 그 요구에 따라야 한다.	② (현행과 같음)

라		보험회사의 보험사기 인지보고의무(법 §130, 영 §72)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 우리원은 보험회사가 보험사기를 인지한 경우 인지보고의무를 부과하여 보험사기 현황 파악 및 조사착수 근거로 활용

◦ 보험회사는 보험사기 혐의사실을 인지하는 즉시 금융정보교환망(http://fines.fss.or.kr)을 통해 혐의내용을 상세 보고

□ (문제점) 금융위는 보험사기의 인지․신고 및 보험금 환수 등 보험회사의 보험사기 관리현황을 감독하여야 하나, 보험회사에 인지보고의무를 부과할 법적근거가 미흡해 위법 소지

* 보험사기는 보험금의 누수를 통해 보험료 상승요인으로 작용하며 종국적으로 국민경제에도 부담

(2) 개선방안

□ 보험사기가 합리적으로 의심되는 경우 지체 없이 금융위에 보고하도록 보험사에 대해 인지보고의무를 지우고 위반시 과태료 부과

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] 제130조 (보고사항) 보험회사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 5일 이내에 금융위원회에 보고하여야 한다. 1. ~ 5. (생략) 6. 그 밖에 해당 보험회사의 업무 수행에 중대한 영향을 미치는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우	[보험업법] 제130조 (보고사항) (현행과 같음)
[시행령] 제72조 (보고사항) 법 제130조제6호에서 "대통령령으로 정하는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 자본금 또는 기금을 증액한 경우 2. 법 제21조에 따른 조직 변경의 결의를 한 경우 3. 법 제13장에 따른 처벌을 받은 경우 4. 조세 체납처분을 받은 경우 또는 조세에 관한 법령을 위반하여 형벌을 받은 경우 5. 「외국환 거래법」에 따른 해외투자를 하거나 외국에 영업소, 그 밖의 사무소를 설치한 경우 6. 보험회사의 주주 또는 주주였던 자가 제기한 소송의 당사자가 된 경우 7. <신 설>	[시행령] 제72조 (보고사항) ----------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ -----------------. 1. (현행과 같음) 2. (현행과 같음) 3. (현행과 같음) 4. (현행과 같음) 5. (현행과 같음) 6. (현행과 같음) 7. 법 제102조의 2 및 제102조의 3을 위반하였다고 의심되는 사건을 인지하게 된 경우	-보험사기 인지보고의무 근거 마련
[보험업법] 제209조 (과태료) ① (생략) ② 보험회사의 발기인·설립위원·이사·감사·검사인·청산인, 「상법」 제386조제2항 및 제407조제1항에 따른 직무대행자(제59조 및 제73조에서 준용하는 경우를 포함한다) 또는 지배인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우에는 2천만원 이하의 과태료를 부과한다. 1 ~ 35. (생략) 36. 제130조를 위반하여 보고하지 아니한 경우 37. ~ 44. (생략) ③ (생략) ④ (생략) ⑤ (생략)	[보험업법] 제209조 (과태료) ① (현행과 같음) ② (현행과 같음) ③ (현행과 같음) ④ (현행과 같음) ⑤ (현행과 같음)	- 참고조문

마		보험사기 신고센터 운영근거(법 §197, 영 §75)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 보험사기와 관련된 제보를 받기 위해서 보험사기 신고센터를 운영하면서 혐의자의 주민등록번호 등 개인정보를 수집*

* 인터넷(홈페이지), 유선(1332번) 및 우편 등을 통해 수집중

□ (문제점) 법령상 근거 없이 혐의자의 주민등록번호 등 개인정보가 포함된 제보를 접수시 개인정보보호법 및 정보통신망의 이용촉진 및 정보보호에 관한 법률 위반 소지

정보통신망의 이용촉진 및 정보보호에 관한 법률 제23조의 2
① 정보통신서비스 제공자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 이용자의 주민등록번호를 수집․이용할 수 없다. 1. (생략) 2. 법령에서 이용자의 주민등록번호 수집․이용을 허용하는 경우 3. (생략)

(2) 개선방안

□ 금융위가 보험사기 신고접수를 하면서 주민등록번호를 포함한 개인정보를 처리할 수 있는 근거를 마련

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] <신 설>	[보험업법] 제197조 (위법행위의 신고 및 신고자 보호) ① 누구든지 제102조의 2 및 제102조의 3 위반행위를 알게 되었을 경우에는 금융위원회에 신고할 수 있다. ② 금융위원회는 제1항에 따라 신고를 받은 경우 신고자의 신분 등에 관한 비밀을 유지하여야 한다. ③ 신고의 방법, 처리 등에 관한 사항은 대통령령으로 정한다.	-보험사기 신고접수 근거 마련 -신고자 보호
제197조 (벌칙) 내지 제209조 (과태료)	제198조 (벌칙) 내지 제210조 (과태료)
[시행령] <신 설>	[시행령] 제75조 (위법행위의 신고 등) ① 법 제197조 제1항에 따라 금융위원회에 신고하려는 경우에는 다음 각 호의 기준에 따라야 한다. 1. 신고하는 내용이 이 법의 위반행위와 관련 있을 것 2. 위반행위자, 위반일시, 위반장소 등 구체적인 사실을 적시할 것 3. 신고자의 신원을 밝힐 것(다만, 신고자 보호 등 필요한 경우 익명의 제보를 허용할 수 있다)	-신고방법
	② 금융위원회는 접수된 신고 사항에 대하여 신고자를 상대로 신고한 내용을 특정하는데 필요한 진술이나 자료의 제출을 요구할 수 있다.	-신고내용 보완 요구권
제75조(합병계약서의 기재사항 등) 내지 제102조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	제76조(합병계약서의 기재사항 등) 내지 제103조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
① (생략) ② 금융위원회(법 제194조 및 이 영 제100조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다) 또는 금융감독원장(법 제194조 및 이 영 제101조에 따라 금융감독원장의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 1.~11. (생략) 12. <신 설>	① (생략) ② ------------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ---------------------------------------. 1.~11. (생략) 12. 법 제197조에 따른 위법행위 신고에 관한 사무

바		보험사기 수사의뢰 및 재판결과 회신근거(법 §198)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 우리원의 조사를 통해 보험사기 혐의를 확인시 그 혐의내용을 수사기관에 제공하고 있으나 종국적인 재판결과는 요청근거 미비로 확인불가

◦ 확정판결문 확인시 부당할증 보험료 환급여부*, 보험사기를 저지른 모집종사자의 등록취소여부** 감독에 활용 가능

* 보험사기로 인하여 자동차보험료가 할증된 경우 이를 환급할 필요

** 현재는 모집종사자의 보험사기가 등록취소사유가 아니지만 등록취소사유로 법개정시 확정판결문 확인할 필요

□ (문제점) 수사의뢰시 정보주체인 혐의자의 동의 없이 개인정보도 함께 제공하고 있어 개인정보보호법 위반 소지

◦ 판결문 등 확보가 어려워 부당할증 보험료 환급업무 등에 대한 적절한 지도․감독업무 수행이 곤란

(2) 개선방안

□ 금융위가 보험사기 조사결과를 수사기관에 통보할 법적근거 및 종국적인 재판결과를 요청할 근거를 신설

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] <신 설>	[보험업법] 제198조 (수사기관에 대한 통보 등) ① 금융위원회는 이 법에 따른 업무수행 중 범죄가 있다고 합리적으로 의심되는 경우 수사기관에 통보하여야 한다.	-수사의뢰 근거
	② 전항의 경우 금융위원회는 수사기관에 대하여 수사 및 재판결과의 제공을 요청할 수 있다. 이 경우 수사기관은 정당한 이유가 없는 한 제공하여야 한다.	-판결문 확보근거
[시행령] 제102조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) ① (생략) ② 금융위원회(법 제194조 및 이 영 제100조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다) 또는 금융감독원장(법 제194조 및 이 영 제101조에 따라 금융감독원장의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 1.~12. (생략) 13. <신 설>	[시행령] 제103조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) ① (생략) ② ------------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ---------------------------------------. 1.~11. (생략) 13. 법 제198조에 따른 수사기관에 대한 통보 등에 관한 사무

사		보험조사협의회에 수사기관 참여근거(법 §163 ①, 영§77)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 조사업무의 효율적인 수행을 위하여 금융위, 보건복지부, 금감원 및 보험 유관 단체 등이 참여하는 보험조사협의회가 비상설 기구로 활동중

□ (문제점) 보험사기 조사업무는 범죄수사로 이어지는데 범죄수사주체인 수사기관이 참여하지 못하고 있어 수사기관과의 정보․의견교환이 곤란

(2) 개선방안

□ 보험조사협의회 참여기관으로 금융위, 보건복지부, 금감원 및 보험 유관 단체 外에 수사기관을 추가

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] 제163조 (보험조사협의회) ① 제162조제1항에 따른 조사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 금융위원회에 보건복지부, 금융감독원, 보험 관련 기관 및 단체 등으로 구성되는 보험조사협의회를 둘 수 있다.	[보험업법] 제163조 (보험조사협의회) ① (현행과 동일)	-수사의뢰 근거
② 제1항에 따른 보험조사협의회의 구성·운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.	② (현행과 동일)	-판결문 확보근거
[시행령] 제102조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) ① (생략) ② 금융위원회(법 제194조 및 이 영 제100조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다) 또는 금융감독원장(법 제194조 및 이 영 제101조에 따라 금융감독원장의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 1.~12. (생략) 13. <신 설>	[시행령] 제77조 (보험조사협의회의 구성) ① 법 제163조제1항에 따른 보험조사협의회(이하 "협의회"라 한다)는 다음 각 호의 사람 중에서 금융위원회가 임명하거나 위촉하는 15명 이내의 위원으로 구성할 수 있다. 1. 금융위원회가 지정하는 소속 공무원 1명 2. 보건복지부장관이 지정하는 소속 공무원 1명 3. 금융위원회가 지정하는 수사기관의 장이 추천하는 소속 공무원 1명 4. 금융감독원장이 추천하는 사람 1명 5. 생명보험협회의 장, 손해보험협회의 장, 보험요율 산출기관의 장이 추천하는 사람 각 1명 6. 보험사고의 조사를 위하여 필요하다고 금융위원회가 지정하는 보험 관련 기관 및 단체의 장이 추천하는 사람 7. 그 밖에 보험사고의 조사 등 보험에 관한 학식과 경험이 있는 사람 ② ~ ④ (현행과 같음)

아		국가기관 등에 대한 공공정보 제공요청권(법 §163 ③)
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

(1) 현황 및 문제점

□ (현황) 보험사기 조사업무를 수행함에 있어 국가기관, 지자체 및 공공기관으로부터 공공정보를 요청할 필요성*이 크나 현재 이를 요청할 법적근거 부재

* 공동조사시 경찰청과 수사결과 공유, 건강보험자료와 민영보험자료의 대조(건보공단, 심평원)․산재보험자료와 민영보험자료의 대조(근로복지공단)․입원기간자료와 해외출국자료의 대조(출입국관리사무소) 등을 통한 보험사기 적발, 자동차소유이력 추적을 통한 보험사기적발(국토부) 등

※ 다른 공공기관의 경우에는 국가기관 등에 대한 공공정보 제공요청권의 법적근거를 마련하고 있음(ex. 국민건강보험법 제96조)

□ (문제점) 국가기관 등이 보유하고 있는 다양한 공공정보와 보험정보를 비교․분석할 법적근거가 미비해 보험범죄 적발의 사각지대 발생

◦ 수사기관은 압수영장을 통해 공공정보의 확보가 가능하나 사후적인 수사 활동*만으로는 사전적 범죄예방이 미흡

* 대규모 기획조사의 경우 개별적인 영장신청이 곤란할 뿐만 아니라 현 보험사기 조사 실무상 수사기관은 보험사기 수사에 소극적인 상황

(2) 개선방안

□ 금융당국을 중심으로 공공정보를 공유할 수 있는 법적근거를 마련하여 보험사기 적발의 사각지대를 획기적으로 해소

◦ 부처간 칸막이를 없애고 공공정보를 적극적으로 공유하는 새로운 정부패러다임(정부 3.0)에도 부합

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[보험업법] 제162조 (조사대상 및 방법 등) ① (생략)	[보험업법] 제162조 (조사대상 및 방법 등) ① (생략)
② (생략)	② (생략)
<신 설>	③ 금융위원회사는 제1항에 따른 조사업무를 수행하기 위하여 필요한 경우에는 국가, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 등에 대하여 관련 자료를 요청할 수 있다. 이 경우 자료요청을 받은 기관의 장은 정당한 이유가 없는 한 이에 성실히 응하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항의 조사에 관하여는 제133조제4항을 준용한다.	④ (현행과 같음)
④ 금융위원회는 관계자가 제1항에 따른 조사를 방해하거나 제2항에 따라 제출하는 자료를 거짓으로 작성하거나 그 제출을 게을리한 경우에는 관계자가 소속된 단체의 장에게 관계자에 대한 문책 등을 요구할 수 있다.	⑤ (현행과 같음)

※ 참조, 국민건강보험법 제96조 (자료의 제공)

① 공단과 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

② 공단은 국가·지방자치단체 그 밖의 공공기관 및 공공단체 등에 대하여 제14조제1항제11호에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험료율 산출 기관 그 밖의 공공기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.

Ⅵ.		기타 중장기 검토사항

가		의료인 등의 보험사기 가담에 대한 제재강화
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

□ (현황) 의료인이(또는 의료인이 아닌 자가 실질적으로 병원을 운영하면서) 부정한 방법을 통해 요양급여를 편취하는 사례 증가

◦ 국민건강보험법은 부정한 요양급여청구를 한 자를 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처하도록 규정

◦ 동시에 1년 이하의 업무정지 또는 이에 갈음하여 부당 수령액의 5배 이하의 금액을 과징금* 등 행정제재도 부과 가능

* 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주는 등의 특별한 사정이 있는 경우에 한함

□ (문제점) 사무장 병원과 같이 상습적으로 부정청구를 반복하는 경우를 대비한 상습범 가중처벌 규정이 없고*,

* 형법은 사기죄와 별도로 상습 사기죄를 가중하여 처벌

◦ 요양급여 부정청구는 없었으나 보험사기에만 가담한 경우에는 요양급여 부정청구와 달리 행정제재를 부과할 근거가 부재

□ (개선방안) 요양급여 상습 부정청구에 대한 벌칙규정을 신설하고, 의료법 등 관련 법령에 의료인의 보험사기 가담에 대한 행정제재(자격정지 등) 규정을 신설할 필요

나		통신내역 및 금융거래내역 요청권 신설
			□ 업무계획	□ 유관기관 협업과제	□ 업계 등 건의사항	☑ 기타

□ (현황) 우리원은 보험회사가 제출한 보험계약정보 및 보험금 지급정보만을 기초로 보험사기 혐의가능성을 조사

□ (문제점) 보험계약의 단기간․다수가입 여부나 보험금의 지급 현황만으로 보험사기 혐의를 입증하는데 한계 노정

◦ 범행일로부터 수사착수까지 장기간 소요시 이동통신사의 통신내역 보존기간*이 경과하여 혐의입증이 사실상 곤란

* 이동통신사는 통신내역을 6개월까지 보존

◦ 편취한 보험금의 자금흐름을 추적하여 추가 공모자*를 밝혀내기 어려워 증거인멸 우려 및 혐의입증에 한계

* 보험금 청구자 배후의 의료인이나 보험설계사 등

□ (개선방안) 수사기관의 수사착수 전단계인 우리원 보험사기 조사단계에서도 통신내역 및 금융거래내역의 조회를 허용

※ 금융실명법은 내부자거래 및 주가조작 등 불공정거래행위 조사를 위해서 금융거래내역의 조회를 허용하고 있음

신구조문 대비표

현 행	개정안	비고
[금융실명거래및비밀보장에관한법률] 제4조 (금융거래의 비밀보장) ① 금융회사등에 종사하는 자는 명의인(신탁의 경우에는 위탁자 또는 수익자를 말한다)의 서면상의 요구나 동의를 받지 아니하고는 그 금융거래의 내용에 대한 정보 또는 자료(이하 “거래정보등”이라 한다)를 타인에게 제공하거나 누설하여서는 아니 되며, 누구든지 금융회사등에 종사하는 자에게 거래정보등의 제공을 요구하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 그 사용 목적에 필요한 최소한의 범위에서 거래정보등을 제공하거나 그 제공을 요구하는 경우에는 그러하지 아니하다. 4. 금융위원회(증권시장·파생상품시장의 불공정거래조사의 경우에는 증권선물위원회를 말한다. 이하 이 조에서 같다), 금융감독원장 및 예금보험공사사장이 금융회사등에 대한 감독·검사를 위하여 필요로 하는 거래정보등의 제공으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우와 제3호에 따라 해당 조사위원회에 제공하기 위한 경우 가. 내부자거래 및 불공정거래행위 등의 조사에 필요한 경우 나. ~ 마. (생략) 바. <신설>	[금융실명거래및비밀보장에관한법률] 제4조 (금융거래의 비밀보장) ① ------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ -------. 4. ----------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ----------- 가. ~ 마. (생략) 바. 보험사기의 조사에 필요한 경우

참고1	보험사기 적발실적

□ 보험사기 적발실적

(단위: 백만원, 명, %)

구 분		‘10년	‘11년	‘12년	증감률
적발금액	생 보	60,109	64,958	63,402	-2.4
	손 보	314,541	358,696	389,932	8.7
	계	374,650	423,654	453,334	7.0
적발인원	생 보	3,290	4,266	4,900	14.9
	손 보	65,923	68,067	78,281	15.0
	계	69,213	72,333	83,181	15.0

□ 보험사기 유형별 적발금액

(단위: 백만원, %, %p)

구 분		'10년		'11년		'12년		증감률
		적발금액	구성비	적발금액	구성비	적발금액	구성비	적발금액	구성비
고의 사고		82,529	22.0	84,144	19.9	80,879	17.8	-3.9	-2.1
	자살‧자해	34,380	9.2	42,474	10.0	35,620	7.9	-16.1	-2.1
	고의충돌	29,957	8.0	24,474	5.8	26,075	5.8	6.5	0
허위‧과다 사고		257,016	68.6	298,805	70.5	334,167	73.7	11.8	3.2
	허위(과다)입원	22,613	6.0	32,256	7.6	44,318	9.8	37.4	2.2
	허위(과다)장해	17,895	4.8	11,700	2.8	16,593	3.7	41.8	0.9
	사고내용조작	81,322	21.7	86,642	20.4	67,334	14.9	-22.3	-5.5
	운전자 바꿔치기	45,730	12.2	52,323	12.3	61,509	13.6	17.6	1.3
	음주‧무면허	36,324	9.7	47,373	11.2	57,990	12.8	22.4	1.6
피해과장		19,300	5.2	20,507	4.8	17,968	4.0	-12.4	-0.8
	자동차사고	9,774	2.6	8,743	2.1	11,518	2.5	31.7	0.4
	병원 과장청구	7,525	2.0	7,697	1.8	3,254	0.7	-57.7	-1.1
	정비공장 과장청구	2,000	0.5	4,067	0.9	3,195	0.7	-21.4	-0.2
기 타		15,805	4.2	20,198	4.8	20,321	4.5	0.6	-0.3
합 계		374,650	100.0	423,654	100.0	453,334	100.0	7.0	0

□ 보험 종류별 적발금액

(단위: 백만원, 명, %, %p)

보험종목		'10년		'11년		'12년		증감률
		적발금액	구성비	적발금액	구성비	적발금액	구성비	적발금액	구성비
생명보험		60,109	16.1	64,958	15.3	63,402	14.0	-2.4	-1.3
	보장성보험	57,949	15.5	62,905	14.9	58,386	12.9	-7.2	-2.0
손해보험		314,541	84	358,696	84.7	389,932	86.0	8.7	1.3
	자동차보험	229,076	61.1	240,835	56.9	273,756	60.4	13.7	3.5
	장기보험	72,945	19.5	102,893	24.3	103,533	22.8	0.6	-1.5
	화재보험	11,327	3	7,481	1.8	8,875	2.0	18.6	0.2
합 계		374,650	100	423,654	100	453,334	100.0	7.0	0.0

참고2	보험사기 규모

□ 민영보험(공제 포함)의 보험사기 규모는 FY'10년 기준 3조 4,105억원으로 가구당 20만원(1인당 7만원)의 보험료를 추가 부담하는 셈

(서울대·보험연구원 연구용역 결과)

◦ 이는 FY’06년 기준 2.2조원 보다 약 1.2조원 증가한 것으로, 이러한 증가는 보험금지급 규모 증가*, 공제분야의 보험사기(2,520억원) 추가에 주로 기인

* '06년 16조원(공제분야 제외)에서 ’10년 27.4조원으로 크게 증가(11.4조원, 71.0%↑)

◦ 다만, 지급보험금(보장성) 대비 보험사기 비율은 FY’06년 13.9%에서 ‘11년 12.4%로 1.5%p 감소

- 이는 그간 우리원이 정부합동 보험범죄전담대책반, 경찰, 심사평가원 등 관계기관과의 유기적인 협력관계를 통하여 보험사기 근절을 위하여 적극 대응한 결과로 판단

< 민영보험부문의 사기 규모 >

(단위 : 억원, %)

년도	구분	보장성 보험금(A)	보험사기 규모(B)	비율 (B/A)	1인당	1가구당
FY'06	생‧손보	160,298	22,303	13.9	46,020원	137,737원
FY'10	생‧손보	256,349	31,585	12.3	63,924원	184,145원
	생‧손보(공제 포함)	274,156	34,105	12.4	69,024원	198,837원

◦ 한편, 보험사기에서 차지하는 업권별 비중은 손해보험(58%), 생명보험(35%), 유사보험(7%) 순

*   보험사기규모(총 3.4조원) : (손보) 1.97, (생보) 1.19, (공제) 0.25

참고3	보험사기인지시스템

□ 금감원은 보험사기 조사업무를 효율적으로 운영하기 위하여 지난 ’04.1월부터 보험사기인지시스템을 구축․운영

【보험사기인지시스템 구성도】

□ 동 시스템의 주요기능은 ① 통계집적 관리, ② 혐의인지모델, ③ 연계분석, ④ 동향분석 등으로 구성

◦ 통계집적 관리 : 약 7억건의 보험계약 및 지급정보 관리

◦ 혐의인지모델 : 보험계약의 과다여부 등 220개의 보험사기지표를 주체별로 점수화하여 혐의자를 추출하는 기능

◦ 연계분석 기능 : 혐의자 간의 사고관련성 및 공모여부를 분석하는 기능

◦ 동향분석 : 보험사기 발생요인을 조기에 포착할 수 있도록 지역, 질병 등 다양한 관점별 손해율 등의 변화 분석 기능

□ 보험사기인지시스템 개선 추진중

◦ 소셜 네트워크 분석(SNA) 기법을 적용하여 조직적 보험사기에 대한 혐의그룹 추출 능력을 업그레이드 할 예정

참고4	자동차 보험사기 할증보험료 환급체계

□ 할증보험료 자동 환급제도 개요

◦ 우리원은 ’09.6.1.부터 보험계약자 등이 보험사기 피해를 입증하지 않더라도, 보험사가 직접 피해사실을 확인하여 할증된 보험료를 환급해주는 서비스를 시행

보험사기로 할증된 자동차보험료 환급 실적

(단위, 명, 건, 백만원)

구 분	지급 대상	지급현황						미지급 현황
		과거계약 일괄환급*	’09년 (6∼12월)	’10년	’11년	’12년	계
환급인원	4,004	908	117	1,005	673	1,137	3,840	164
환급건수	11,923	2,971	165	3,562	2,794	2,176	11,668	255
환급금액	1,784	490	20	532	391	318	1,751	33

* 금감원, 제도시행 초기(’09.6.1)에 ’06.7~’09.5월까지 보험사기건에 대해 일괄 환급토록 지도

□ 환급대상 교통사고 선정 기준

◦ 혐의자가 사기혐의를 인정한 件

◦ 사법기관(1심 판결)에서 보험사기로 확정된 件 중에서 교통사고 가해자와 피해자 간 공모관계가 없는 보험사고

□ 보험사기로 지급된 보험금 인정 기준

◦ 고의로 발생된 보험사고의 경우에는 지급된 보험금 전액

◦  우연히 발생한 사고의 피해내용을 일부 부풀리는 경우에는 부풀려진 부분과 관련되어 지급된 보험금

<할증보험료 환급 절차>

보험사기 피해보험사*	➜	보험개발원	➜	관련보험사**
① 보험사기로 인해 발생한 보험사고건 추출 ② 추출된 사고내역을 보험개발원에 통보		③ 관련보험사에 보험료 환급 확인 대상자 통보		④ 할증보험료 환급 자동 안내 및 환급 실시

* 보험사기로 자동차보험금을 기지급한 보험회사

** 보험사기 피해자가 보험사고 이후에 가입한 보험회사

참고5	보험범죄 신고센터 현황

□  우리원은 보험범죄에 관한 제보를 접수하기 위해서 ‘01년부터 보험범죄 신고센터*를 설치⋅운영중

* 전화 : 1588-3311, 인터넷 : Insucop.fss.or.kr

◦ 2010년 이후 우리원 보험범죄 신고센터를 통해 접수된 보험사기 관련 제보는 총 925건

◦ 접수경로는 전화 636건, 인터넷 240건으로 전체의 94.7%를 차지하였으며, 나머지는 우편□팩스(38건) 및 방문(11건)

<신고센터 접수 현황>

(단위 : 건)

접수방법	2010년	2011년	2012년	합계
전화	161	250	225	636
인터넷	81	98	61	240
방문	6	3	2	11
기타(우편·FAX)	15	16	7	38
총계	263	367	295	925

참고6	대외기관과의 MOU 체결 현황

□  우리원은 보험사기 조사업무의 효율성 제고 및 유관기관 간 협력강화를 위해 경찰청·소방방재청·건강보험심사평가원과 MOU를 체결

구분	체결일	체결배경	MOU 주요내용
경찰청	‘09.5.4	보험사기·불법사금융·증권범죄 등 금융범죄 정보 공유 확대(중소서민본부 주관)	1. 상호 인력지원·정보교류·제도개선 공동추진 등 긴밀한 협조체제 구축(공조수사, 자금추적 및 회계분석 지원 등) 2. 양 기관 교육·연수과정 참여, 보도자료 작성 및 범죄예방홍보 협조
소방 방재청	‘10.10.19	신속하고 효율적인 화재사고 조사 및 보험사기범 적발	1. 방화의심 건물에 대한 화재발생 사실 및 보험가입여부 등에 대한 정보교환 2. 화재사고 원인 조사기법 역량강화 등을 위한 양 기관의 교육훈련과정에 상호참여 및 지원
심사 평가원	‘11.1.24	공‧민영보험 적정급여 유도 및 보험금 누수방지	1. 공‧민영보험이 연계된 보험사기 적발을 위한 정보교류 2. 부적정급여 의료기관에 대한 양기관 합동 대응체계 구축 3. 공‧민영보험의 건전한 발전을 위한 공동 조사연구 추진
국민건강 보험공단	‘13.7.25	공‧민영보험 적정급여 유도 및 보험금 누수방지	1. 보험사기 및 요양급여 부당청구 방지를 위해 문제 의료기관에 대해 공동으로 대응 2. 조사기법의 선진화를 위한 공동연구 등 양 기관 조사업무의 발전을 위해 노력