심평원의 총체적인 의약품 관리 부실!

제320회 정기회-보건복지위 국정감사(건강보험심사평가원)                          국회의원 김현숙

□ 현황 및 문제점

○ 심평원은 저가약을 조제하고도 동일 성분의 고가 약으로 대체 청구하는 방식으로 부당이득을 얻는 요양기관에 대해 현지조사를 실시하는 한편 대체조제 혐의 요양기관을 적발하기 위해‘대체청구 데이터마이닝 모델’(이하 대체청구 모델)을 2009년 3월 개발하여 혐의 약국 추출 등에 활용하고 있음.

(1) 심평원 현지 확인 게을리 하는 동안 대체조제 성행했다!

○ 2012년 4월 감사원의 감사결과에 따르면, 심평원은 대체청구 모델을 통해 2009년 4분기 요양급여비용 청구 건 중 대체청구 혐의 약국 1만 752개소를 추출하였지만 이 중 430개소만 현지조사를 하였을 뿐 나머지 1만 322개소는 아무런 조치를 취하지 않았음.

<2009년 4분기 대체청구 혐의 약국 및 현지조사 의뢰 약국 현황>

(단위: 건)

혐의 약국	현지조사	조사율
10,752	430	3.99%

(출처: 건강보험심사평가원)

○ 또한 대체청구 모델을 개발한 뒤 2009년 4분기를 제외한 나머지 기간에는 대체청구 혐의기관이 많아 처리계획 수립이 어렵다는 이유로 대체청구 혐의 약국을 추출하지 않은 채 그대로 두고 있었음.

문 1) 심평원은「국민건강보험법」제52조 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조와 제6조에 따라 요양기관에서 부당하게 급여를 신청할 경우 이를 현지조사 하여 행정처분하게 되어 있다.

그런데, 감사원의 감사결과를 보면 심평원은 저가 약을 조제하고 이를 비싼 약으로 바꿔치기 하여 청구한 혐의를 가진 약국을 알면서도 이를 조사하지 않는 등 심평원의 임무를 제대로 수행하지 못했는데, 이에 대한 반성이 필요한 것 아닌가?

○ 이러한 지적에 따라 심평원은 2009년 1분기부터 2011년 2분기까지 약국에서 청구한 청구건 중 대체청구 모델에서 추출한 대체청구 혐의약국의 일제 조사에 들어갔으며, 현재도 진행 중에 있음.

○ 조사는 혐의의 확실도, 대체청구 혐의 금액 등에 따라 현지 조사·현지 확인·서면 확인으로 나누어 실시하였음.

- 2013년 8월 현재까지 혐의약국을 조사한 결과 현지조사 대상 739개소 중  581개소의 조사를 마쳤으며 이 중 575개소(98.9%)가 대체청구로 95억원의 이득을 챙긴 것으로 드러났음.

- 현지 확인 대상 2,130개소 중 1,293개소를 확인하였으며, 이 중 1,250개소(96.7%)에서 대체청구로 57억원어치의 이득을 챙겼음.

- 서면 확인 대상 1,391개소 중 165개소의 확인을 마쳤으며, 이 중 1개소(0.60%)에서 대체청구로 98만원의 이득을 챙겼음.

<심평원의 대체청구 혐의약국 일제조사 현황>

(단위: 개소, 천원)

■ 현지조사 대상기관 (단위: 개소, 백만원)
전체기관	확인기관	부당기관	부당금액	행정처분
				업무정지	과징금		환수		처분 절차중
739	581	575(98.9%)	9,577	85	73		33		384
■ 현지확인 대상기관 (단위: 개소, 백만원)
전체기관	확인기관	부당기관	부당금액	조치사항
				현지조사 의뢰		환수		환수금액
2,130	1,293	1,250(96.7%)	5,750	80		254		1,490
■ 서면확인대상기관 (단위: 개소, 천원)
전체기관	확인기관	부당기관	부당금액	조치사항
				환수			환수금액
1,391	165	1(0.6%)	985	1			985

(출처: 건강보험심사평가원)

문 2) 감사원 지적에 따라 현재 혐의기관 일제 조사를 실시하고 있지 않은가?

조사 결과를 보니 이제껏 대체청구가 얼마나 성행하고 있었는지 확인되었다. 현지조사·현지확인·서면확인 대상기관 중 8월까지 확인된 2,039개소 중 1,826개소, 89.6%가 실제 대체청구를 한 것으로 드러났고 그 금액도 153억원이 넘었다.

이렇게 대체청구가 성행하고 있는데 그렇게 손을 놓고 있었다는 것인가?

(2) 현지 확인 기초자료, 신빙성 떨어져

○ 한편, 혐의기관으로 추출되어 실제 대체청구가 있었는지 판정하는데 활용하는 기초자료에 신빙성이 떨어지는 것으로 확인됨.

○ 대체청구 판정에는 해당 약국의 의약품 구매 대장, 판매대장과 함께 심평원의 의약품관리종합정보센터에 등록되어 있는 의약품 유통 DB를 비교하여 실제 그 약국에 공급된 의약품의 수량과 판매 수량을 비교하게 됨.

- 그런 만큼 심평원 의약품관리종합정보센터의 DB가 가장 중요한 역할을 함.

○ 그런데 이 DB가 제대로 축적되지 않아 현재 이루어지고 있는 조사 자체도 일정 부분 구멍이 있을 수 있다는 것임.

○ 의약품을 생산하는 제약사, 수출입업체, 의약품 도매업체 등 2,400여 공급업체는 공급내역 현황을 매월 의약품관리종합정보센터에 보고하도록 되어 있음.

○ 그러나 보고 내용이 정확한지 현지 확인을 한 결과 매년 확인 업체의 절반이 넘는 수가 실제 공급내역과 신고내역이 달라 행정처분을 받고 있는 것으로 나타났음.

- 2010년부터 올 해 상반기까지 현지 확인 결과를 보면, 2010년 19개 확인 업체 중 15개 업체(79%), 2011년 32개 확인 업체 중 18개 업체(56%), 2012년 45개 확인업체 중 15개 업체(33%), 2013년 상기까지 34개 확인 업체 중 25개 업체(74%)가 잘못된 신고로 행정처분을 받았음.

- 특히 2,400개소가 넘는 업체 중 매년 30개~40개 업체밖에 확인을 하지 못하고 있어 DB 부실은 현재 발견된 것 보다 더 심각할 것으로 보임.

<2010년~2013년 상반기 의약품 공급업체 현지 확인 결과 행정처분 현황>

(단위: 개소)

구분	계	2010년	2011년	2012년	2013년 상반기
현지확인	130	19	32	45	34
행정처분	73 (56.2%)	15 (78.9%)	18 (56.3%)	15 (33.3%)	25 (73.5%)

(출처: 건강보험심사평가원)

문 3) 대체청구에 대한 판정에는 약국의 의약품 구매 대장, 판매 대장과 함께 심평원의 의약품관리종합정보센터 자료가 활용되지 않나?

문 4) 그런데, 이 의약품관리종합정보센터 자료가 제대로 구축되지 않았다는 문제가 발견되었다.

심평원은 의약품 공급업체가 의약품관리종합정보센터에 제대로 유통 자료를 신고하고 있는지 매년 현지 확인을 하고 있는데, 이 결과를 보면 2010년부터 올 해 상반기까지 확인한 130개 업체 중 절반이 넘는 73개 업체(56.2%)가 제대로 신고를 하지 않아 행정처분을 받았다.

2,400여개 업체 중 매우 일부만 확인해도 이정도인데, 의약품 유통정보 부실이 심각한 수준 아닌가?

문 5) 더구나 이 자료를 바탕으로 대체청구 약국을 가려내야 하는데, 이래서야 대체청구를 확실히 적발하여 뿌리 뽑을 수 있겠는가? 또 DB 부실을 이유로 이 조사에 대한 신빙성 문제를 제기하면 어떻게 할 것인가?

○ 심평원은 국내 의약품 유통의 전체를 관리하는 기관임. 그런데 대체청구에 대한 관리도 허술하게 하고 있었고, 의약품 유통 DB 역시 제대로 관리하고 있지 않아 국민들의 피해를 더욱 키운 책임이 있음.

이를 개선하기 위해서 대체청구 모델을 적극 활용하여 대체청구 혐의 약국을 추출하고, 이를 적발하는 한편, 의약품관리종합정보센터에 축적되는 의약품 유통 DB의 신빙성을 높이기 위해 공급업체 계도에 적극적으로 나서야 할것임.