	국회 미래창조과학방송통신위원회 국회의원 이상일	국정감사 보도자료 2013.10.31(목)
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보험금 지급심사 결과 오락가락 심사인력 신뢰도, 전문성 부족 우려돼 - 올해(08월 기준) 지급거부에 대한 재심사 요청 중 약 50% 결과 뒤집혀 - 보험금 지급 심사에 필요한 자격증 보유한 심사인력 23%에 불과 - 최초 심사와 재심사 때 약관 해석도 달리 해

□ 현황 및 문제점

○ (보험금 지급심사 절차) 우체국 보험금 지급심사는 우정사업본부 산하 우체국금융개발원에서 이루어짐. 심사결과에 대한 재심사 요청은 우정사업본부 민원으로 접수되며 본부 내 파견되어 있는 우체국금융개발원 직원들의 재심사를 거쳐 지급여부 재결정.

○ <최초의 지급심사 결과가 자체 재심사를 거쳐 뒤집히는 일 증가>

보험금 지급 거부 결과에 대해 재심사를 요청하는 민원 접수가 해마다 증가함. 또한 재심사 요청 건에 한하여 자체적으로 이루어지는 재심사에서 결과가 뒤집히는 일이 해마다 증가하고 있음.

- 2010년부터 3년 간 접수된 지급거부에 대한 재심요청 3997건 중 35%에 해당하는 1402건이 재심을 거친 후 보험금이 지급됨.

- 올해(08월 기준)의 경우, 지급거부에 대한 재심요청 1,365건 중 절반에 가까운 681건(49.8%)이 자체적인 재심사 이후 지급결과가 뒤집힘.

[연도별 보험금 지급 재심 요청 건수 및 재심에 따른 보험금 지급 건수]

(단위: 건)

구분	‘10년	‘11년	‘12년	‘13년 08월	계
재심요청 건수	1,055	1,353	1,589	1,365	5,362
지급 건수 (비율)	298 (28.2%)	477 (35.2%)	627 (39.4%)	681 (49.8%)	2,083 (38.8%)

※ 출처 : 우정사업본부

☞ <질의사항> 우정사업본부 김준호 본부장님께 질의하겠음.

☞ <질의사항> 지난 3년간 우체국 보험 관련 민원 10,489건 중 38.1%에 해당하는 3,997건이 지급거부에 대한 재심사 요청 민원임. 연도별로 살펴보면, 2010년 1055건, 2011년 1353건, 2012년 1589건으로 해마다 증가. 이유가 무엇이라고 생각하는가?

☞ <질의사항> 지급 재심사 요청뿐만 아니라, 재심사를 거친 후 지급 결과가 뒤집히는 건도 해마다 증가함. 지난 3년간 재심사 요청 3,997건의 35%에 해당하는 1,402건의 지급결과가 번복됨. 올해는 8월까지 1,365건의 재심요청 중 절반에 가까운 681건이 자체 재심사를 거친 후 뒤늦게 보험금을 지급받음. 이처럼 지급심사 결과가 번복되는 이유가 무엇인가?

☞ <질의사항> 최초의 보험금 지급 심사에서 보다 심도 있는 심사를 통해 재심사에 의한 지급비율을 낮춰야 한다고 보는데, 이에 대한 견해는?

○<동일한 약관을 다르게 해석해> 보험금 지급 심사는 각 보험 상품별 약관에 기초하여 진행됨. 그러나 최초의 심사 때와는 달리 재심사 과정에서는 민원을 해소한다는 목적으로 지급 가능 범위를 넓게 하는 등 약관 해석을 달리한다는 것이 우본의 입장임.

- 2010년부터 3년 간, 재심사를 거쳐 보험금을 지급받은 1,402건의 민원발생 유형을 살펴보면, 약관해석에 의한 민원 발생으로 뒤늦게 보험금을 지급받은 유형이 782건으로 55.7%에 해당함.

[보험금 지급 거부에 따른 재심사를 거쳐 보험금 지급받은 건 유형별 현황]

(단위: 건)

구분	재해인정	고지의무	장해등급	생존	약관해석	기타	합계
2010	65	50	8	7	144 (48.3%)	24	298
2011	98	74	6	13	269 (56.3%)	17	477
2012	91	115	9	9	369 (58.8%)	34	627

※ 출처 : 우정사업본부

☞ <질의사항> 재심사의 경우 민원해소 차원에서 지급 가능성을 더 열어두고 심사를 진행한다는 것이 우본의 입장. 그러나 동일한 보험금 지급 건을 두고 다른 결과가 나온다는 것은 최초 심사와 재심사의 약관 적용 및 해석에 일관성이 없다는 이야기임. 2010년부터 3년 간, 지급거부에 대한 재심사를 통해 보험금을 뒤늦게 지급받은 1,402건 중 약관해석을 문제로 재심사 민원이 발생한 건이 모두 782건으로 55.7%에 해당되는 사실이 이를 뒷받침함. 이에 대한 견해는?

☞ <정책제언> 일관성 없는 심사기준으로 인해 급하게 보험금을 지급받아야 하는 고객이 피해를 입을 가능성이 있으며, 추가적인 행정비용, 시간 등도 소요됨. 최초 심사 시 보다 표준화되고 세분화된 약관을 도입하여 최대한 보험금 지급을 보장해주는 것이 필요함.

○<보험금지급 심사 인력 전문성 부족> 보험금 지급 심사를 담당하는 인력 중 보험심사에 필요한 CKLU(보험심사평가사)등의 자격증을 보유한 인원은 전체 135명 중 32명으로 23.7%에 불과함.

- 자격증 이외에 심사 전문성을 쌓을 수 있는 교육이 매년 이루어지고, 예산도 증가하고 있으나 재심사요청 및 결과번복 횟수는 계속 증가하고 있는 등 교육의 실효성은 다소 부족함.

[연도별 보험금 지급 심사인력 교육항목에 편성된 예산 및 교육 현황]

(단위: 천원, 회)

구분	‘10년	‘11년	‘12년	‘13년 08월	계
예산액	2,850	2,429	3,900	5,450	14,629
교육 횟수	21	25	30	17	93

※ 출처 : 우정사업본부

☞ <질의사항> 보험금 지급 심사인력을 살펴보면, 보험심사평가사 등 필요한 자격증을 보유한 인원이 전체 135명 중 32명에 불과함. 심사결과가 번복되는 이유로 전문성이 부족하다는 지적이 가능. 이에 대한 견해는?

☞ <정책제언> 자격증 이외에 심사 전문성을 쌓을 수 있는 교육을 위한 예산과 교육 횟수는 증가해도 재심사 요청은 줄어들지 않고 있음. 심사 업무 전문성을 보완해줄 실질적인 교육이 이루어져야 할 것임.

☞ <정책제언> 지급결과에 대한 재심사 과정은 최초 심사 시 미흡했던 부분을 보완해주는 역할이 되어야 함. 자체적으로 이루어지는 재심임에도 절반에 가깝게 결과가 뒤바뀌는 등의 일은 우정사업본부 금융 사업의 신뢰도와 전문성 등을 저해하게 되므로 이를 회복하는 데 힘써주기를 부탁.