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		보도자료 (2013.10.24)
매독 환자의 혈액, 생후 2개월 아기에게 수혈 □ 말라리아․ A형 간염 환자 혈액 수혈! 혈액 안전관리 구멍!

<조사개요>

□ 혈액관리법 및 혈액관리법 시행 규칙에 따르면, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조에 따른 감염병 중 보건복지부장관이 지정하는 혈액 매개 감염병의 환자, 의사환자, 병원체보유자의 경우 원칙적으로 채혈 금지 대상임.

□ 신의진 의원실에서는 채혈금지대상인 법정 전염병에 감염된 혈액이 유통되고 있는지 여부를 조사하기 위해 최근 3년간(2010~2013년까지) 적십자사의 헌혈 및 수혈 정보를 질병관리본부에 있는 법정 감염병 정보와 연계하여 파악할 것을 요구했음.

□ 대한적십자사는 이러한 과정을 거쳐 신의진 의원실에 ‘채혈 금지자 헌혈 및 수혈현황 자료’를 제출했음.

▶ 매독환자 혈액도 유통시킨 적십자사!

- 매독 등 법정전염병 감염 혈액 71명 채혈, 총 135 유니트 수혈!

□ 질병관리본부가 조사 후 최종적으로 제출한 자료에 따르면, 채혈금지 대상자인 매독․A형간염․말라리아 환자의 혈액을 포함해 감염성 질환에 걸린 환자 총 71 명으로부터, 총 177unit가 채혈 되었고, 이 중 135unit(수혈용 100, 분획용 35)가 환자에게 직접 수혈 된 것으로 드러남.[표1,2 참고]

구분	2010	2011	2012	2013.10월	계
유행성이하선염	17	14	12	-	43
매독	-	-	6	6	12
수두	-	4	2	-	6
말라리아	2	-	1	-	3
쯔쯔가무시증	-	-	3	-	3
A형간염	-	2	-	-	2
뎅기열	1	-	-	-	1
세균성이질	-	-	1	-	1
합계	20	20	25	6	71

[표 1] 연도별 법정 감염병 환자 채혈 현황(단위: 명)

구분	가공된 혈액제제수	출고량		폐기량
		수혈용	분획용	혈액원	분획센터
합계	177	100	35	40	2
유행성이하선염	108	75	26	7	-
매독(3군)	33	4	2	27	-
수두(3군)	13	8	4	1	-
말라리아(1군)	5	2	0	1	2
쯔쯔가무시증(2군)	8	3	1	4	-
A형간염(2군)	6	5	1	-	-
뎅기열(2군)	1	-	1	-	-
세균성이질	3	3	-	-	-

[표 2] 감염자 혈액제제 유통 현황(단위: unit)

□ 특히, 심각한 것은 수혈될 경우 감염우려가 있는 매독․A형 간염․말라리아 환자 등 총 27명으로부터 채혈된 혈액 중에서 총 31unit가 수혈(수혈 22, 분획 9)되었다는 것임.

구분	채혈현황 (명)	가공된 혈액제제수(unit)	출고량(unit)
			수혈용	분획용
합계	27	66	22	9
말라리아(1군)	3	5	2	0
쯔쯔가무시증(2군)	3	8	3	1
A형간염(2군)	2	6	5	1
뎅기열(2군)	1	1	-	1
매독(3군)	12	33	4	2
수두(3군)	6	13	8	4

[표 3] 수혈감염우려 전염병 혈액 채혈 및 유통 현황

※(참고) 수혈감염 위험도 등급 분류

-수혈감염 1군(말라리아): 우리나라에서 수혈감염발생사례가 보고 된 바 있거나, 전 세계적으로 새롭게 수혈 감염 가능성이 제기되고 있는 병원체로, 수혈 가능성과 위중도가 높아 적극적 관리가 필요한 병원체

-수혈감염2군(A형간염, 뎅기열) : 수혈감염 빈도가 낮은 병원체로, 수혈감염가능성 또는 위중도가 높지 않으나 대중의 우려등 사회적 혼란 가능성을 배제할 수 없어 중증도의 관리가 필요한 병원체

-수혈감염3군(매독, 수두): 수혈감염사례가 보고 된 바 없으며, 수혈감염 빈도가 매우 낮은 병원체로 위중도가 매우 낮고 사회적 혼란 가능성도 낮아 기본적인 관리가 필요한 병원체

□ 더구나 매독환자로부터 헌혈 받은 혈액의 경우, 어린이에게도 수혈되었다는 충격적인 사실도 함께 드러났음.

*(사례)94년생 조모씨(매독2기)는 2011.11.18.일 매독환자 확진받고 질병관리본부에  등록되었음.  2012년 7월 11일 헌혈을 했고,  이 혈액은 2012년 8월 30일 서울대학교 어린이 병원에 넘겨져 생후 2개월 된(2012.6월생)아기 환자에게 직접 수혈되었음.(매독은 완치 후 1년간 채혈이 금지됨)

성명	성별	생년월일	진단일	질병명	헌혈일자	헌혈 방법	제제 구분	출고일자	출고 구분	출고처
조00	남	94.08.19	11.11.18	매독 (2기)	12.07.11	전혈	적혈구	12.07.15	수혈	한양대학교병원
							동결 침전	12.08.30	수혈	서울대학교 어린이병원
							동결침전물제거혈장	13.06.10	분획	혈장분획센터
조00	남	91.04.08	12.12.06	매독 (1기)	13.01.03	전혈	적혈구	13.01.19	수혈	춘천성심병원
							혈소판	13.01.06	수혈	원주세브란스기독병원
							혈장	13.06.17	분획	혈장분획센터

[표 4] 매독 환자 혈액 채혈 및 유통 현황

▶ 전염병 환자의 정보만 공유했어도 막을 수 있었던 일...

□ 매독 등 총 27명의 전염병 환자의 혈액이 수혈(수혈 량 135유니트)된 이번 사고는 적십자사가 질병관리본부에  전염병 환자의 명단을 받아 수시로 “헌혈 유보군”으로 등재 했으면 막을 수 있었던 일이었음.

□ 하지만, 현재 질병관리본부가 제공하는 전염병 정보는 5개 항목에 불과 함. 그렇다면 두 기관의 적극적인 업무 협조를 통해 나머지 질병에 대해서도 이를 보완해야 하는데, 양 기관의 무관심과 부실관리로 이러한 사고를 일으킨 것임.

※질병관리 본부에 따르면 질병관리본부가 적십자사에 제공하는 감염병 정보는 에이즈 병력자, 변형 크로이츠펠트-야콥병(인간광우병) 병력자, 바베시아 병력자, 말라리아, 브루셀라 병력자임.

※2006년 5월 16일 혈액관리위원회의 결정사항으로 위의 5개 항목만 정보 공유항목으로 설정. 2007년 5월 31일 까지는 B형, C형 간염을 포함에 7종에 대한 정보를 공유하도록 했으나, 2007년 11월 26일 혈액관리위원회의 결정사항(2006.5.16.)을 반영하여 B, C 형 간염은 정보 공유항목에서 제외 됨.

□ 최근 기후 변화로 인하여 열대성 질병인 쯔쯔가무시증(수혈 감염 2군)등의 전염병이 급증하고 있다는 보고가 있음.(238건/1994년→8,604건/2012년, 질병관리본부)

- 또한, 20-30대를 중심으로 A형 간염 환자가 늘고 있음.

□ 이러한 상황을 면밀히 반영하지 않고, 2006년도에 결정된 사항을 금과옥조처럼 지키고 더 이상 현실 반영하려는 노력을 안 한 것도 큰 문제임.

▶ 부실한 선별검사 체계! 매독환자 혈액 2개월 된 영아에게 수혈!

- A형간염은 선별 검사 대상조차 빠져 있어...

□ 적십자사의 혈액 검사에도 구멍이 발생한 점도 심각한 문제.

□ 첫째, 매독환자로부터 헌혈 받은 혈액이 수혈되었음.

-혈액관리법 시행규칙 제 8조에 따르면, 적십자사가 헌혈자로부터 해야 할 검사가 규정되어 있음. 혈액의 적격 여부를 헌혈 후 검사하는 것은 부적격 혈액이 수혈되지 않게 하는 마지막 장치임. 매독은 동법에 따라 의무적으로 선별검사를 실시하고 있음.

제8조(혈액의 적격여부 검사등) ①혈액원은 법 제8조제1항의 규정에 의하여 헌혈자로부터 혈액을 채혈한 때에는 지체 없이 그 혈액에 대한 에이엘티검사, 비(B)형간염검사, 씨(C)형간염검사, 매독검사, 후천성면역결핍증검사, 인체티(T)림프영양성바이러스검사(혈장성분헌혈의 경우는 제외한다) 기타 보건복지부장관이 정하는 검사를 실시하고, 혈액 및 혈액제제의 적격여부를 확인하여야 한다. 다만, 헌혈자 본인에게 수혈하기 위하여 채혈한 혈액에 대하여는 검사를 실시하지 아니할 수 있다.  <개정 2007.3.6, 2008.3.3, 2010.3.19, 2011.8.31>

-하지만, 이번 선별 검사에는 매독2기, 1기 환자 모두 “음성”판정을 받고 각각 환자에게 수혈되었음. 질병관리본부와 적십자사는 약을 복용할 경우 항체가 기준치 이하로 나올 수 있다고 주장하고 있음. 하지만, 하지만 이것은 추적조사를 좀 더 정확하게 실시해야 할 문제임.

□ 매독의 경우, 완치 후 1년이 지나지 않으면 채혈을 할 수가 없기 때문임.

□ 아래 [표5]에서 보면 91년생 조 모씨의 경우에는 매독 1기 환자로 2012년 12월 6일에 진단 받고, 한 달이 채 안된 2013년 1월 3일에 헌혈을 했음. 그리고 출고 일자는 1월 6일임. 적십자사의 선별검사 결과는 “음성”이었음.

-하지만 같은 매독 1기 환자로 2012년 9월 26일에 진단을 받은 96년생 엄 모씨의 경우, 2013년 8월 30일에 헌혈을 했고, 9월 1일 선별검사에서 “양성”이 나와 폐기됨.

-같은 1기 환자인데 확진 받은 지 얼마 안 되는 환자의 혈액은 그냥 “음성”으로 통과되고, 확진 받은 지 1년 가까이 된 환자는 “양성”을 받았다는 사실이 상식적으로 이해가 가지 않음. 일시적으로 낮아져 검출이 안 되었는지 또는 검사의 부정확성을 확인해야 함.

[표 5] 매독환자 수혈 현황

성명	성별	생년월일	진단일	질병명	헌혈일자	헌혈 방법	제제 구분	출고일자	출고 구분	출고처
조00	남	91.04.08	12.12.06	매독 (1기)	13.01.03	전혈	적혈구	13.01.19	수혈	춘천성심병원
							혈소판	13.01.06	수혈	원주세브란스기독병원
							혈장	13.06.17	분획	혈장분획센터
엄00	남	96.02.28	12.09.26	매독 (1기)	13.08.30	전혈	적혈구	13.09.01	폐기	폐기 (선별검사이상)
							혈소판	13.09.01	폐기	폐기 (선별검사이상)
							혈장	13.09.01	폐기	폐기 (선별검사이상)

□ 둘째,  최근 급증하고 있는 A형 간염의 경우에는 선별검사 대상에서 빠져 있음.

-A형 간염은 수혈감염 2군으로 분류된 질환임. 사회적 혼란의 가능성도 있어 질병관리본부에서도 “중증도의 관리”가 이루어져야 한다는 질병임.

-특히, A형 간염의 경우 영유아 필수 예방 접종으로 지정되지 않았었기 때문에 20-30대의 항체보유율이 10-20% 정도 밖에 안 되는 질병임.

※질병관리본부에 따르면, 2012년 기준으로 A형 간염환자의 70%는 20-30대 였음.

-하지만, 적십자사가 선별검사를 실시하는 질병에는 포함조차 되지 않았음. 같은 2군 질병인 뎅기열, 쯔쯔가무시증도 마찬가지 상황임.

[표 6] A형간염, 뎅기열, 쯔쯔가무시증 환자 수혈현황

성명	성별	생년월일	진단일	질병명	헌혈일자	헌혈 방법	제제구분	출고일자	출고 구분	출고처
이00	여	90.05.26	11.02.14	A형간염	11.03.08	전혈	적혈구제제	11.03.11	수혈	카톨릭대학교 부천성모병원
							혈소판제제	11.03.10	수혈	화순전남대병원
							혈장제제	11.09.26	분획	혈장분획센터
송00	남	93.08.06	11.07.12	A형간염	11.08.08	전혈	적혈구제제	11.08.16	수혈	순천향대학교 부천병원
							혈소판제제	11.08.09	수혈	인하대학교의과대학부속병원
							혈장제제	11.09.20	수혈	인하대학교의과대학부속병원
김00	남	71.10.01	10.03.03	뎅기열	10.03.14	성분	혈장제제	10.07.08	분획	혈장분획센터
강00	여	53.01.08	12.11.13	쯔쯔가무시증	12.12.03	전혈	혈장제제	13.05.01	분획	혈장분획센터
동00	남	72.10.13	12.11.08	쯔쯔가무시증	12.12.03	전혈	적혈구제제	12.12.05	수혈	일암의료재단 삼례고려병원
							혈소판제제	12.12.05	수혈	전북대학교병원
							혈장제제	12.12.20	수혈	원광대학교 의과대학병원

□ 결국, 헌혈 전 사전 점검 단계, 출고 전 점검단계에 이르기까지 총체적인 부실관리가 “매독”등 위험한 전염병에 걸린 혈액까지도 수혈되게 만든 것임.

▶ 매독이 수혈 감염 위험도 분류 3군?

□ 질병관리본부가 관리하고 있는 『감염병 병원체의 수혈 감염위험도 분류』도 이해 할 수 없는 부분이 있음.

□ 이번 조사로 수혈된 혈액 중 특히 “매독”환자의 혈액이 이 사회적 우려의 가능성이 높아, 위험도를 질병관리본부에 문의했음. 질병관리본부가 2011년 1월 발간한 『감염병 병원체의 수혈 감염위험도 분류』에 따르면, “매독”은 “수혈감염 제 3군”으로 분류되어 있음.

※ 수혈감염3군(매독,수두): 수혈감염사례가 보고 된 바 없으며, 수혈감염 빈도가 매우 낮은 병원체로 위중도가 매우 낮고 사회적 혼란 가능성도 낮아 기본적인 관리가 필요한 병원체

□ 문제는 “매독”이 관련법령에 따라 의무적으로 “선별 검사”를 하고 있는 대상이라는 점임. 질병관리본부의 자료대로 위중도도 낮고, 사회적 혼란 가능성도 낮다면 굳이 다른 중대한 질병과 함께 선별 검사 대상으로 포함시킬 이유가 없음. 앞뒤가 안 맞는 말임. 결국, 수혈 감염 위험성에 대하여 질병관리본부가 잘못 분류했거나, 아니면 지금까지 쓸데없는 검사를 하며, 예산을 낭비했다는 것을 의미함.

▶ 정책제언 : 수혈 받은 본인에게 즉각 통보하는 등 추적조사 실시해야...

□ 우선 수혈감염 위험도가 높은 질병에 감염된 혈액을 수혈받은 환자들에 대한 사후조치 시급

- 먼저 즉시 역학조사를 실시, 수혈자에게 감염혈액 수혈 사실을 통보하고, 수혈자에 대한 부작용 여부를 파악해야 함. 또한, 향후 부작용 가능성에 대해서도 철저한 검증을 실시하는 한편, 지속적인 모니터링 필요.

□ 질병관리본부와 적십자사간 수혈감염 위험도가 높은 법정 감염병 환자에 대한 정보공유 대상 확대 필요

- 기후 변화 등 우리나라에서 발생하는 전염병의 변화가 있고, 그에 대한 수혈감염우려도 증가하고 있음. 따라서, 환경변화에 따른 정확한 조사 결과를 반영하여, 수혈감염위험도가 높은 질환에 대한 정보제공 범위를 최대한 확대해야 할 것.

□ 말라리아에 대한 채혈 후 선별검사를 전국단위로 확대실시 필요

- 현재 말라리아의 경우, 질병관리본부가 선정한 위험지역에 대해서만 채혈 후 선별검사를 실시하고 있음. 이로 인해 위험지역을 여행하고 온 타 지역 헌혈자에 대해서는 사실상 방치상태

- 따라서, 수혈감염 위험도가 높은 말라리아의 선별검사를 전국 단위로 확대필요

□ 질병관리본부가 관리하고 있는 『감염병 병원체의 수혈 감염위험도 분류』를 재정비 필요

- 매독의 사례와 같이 수혈감염 위험성이 인정되어 헌혈 후 선별검사를 하고 있음에도 분류표에서는 위험도가 낮은 3군에 지정되어 있는 문제점을 고려하여, 위험도를 재조사한 후 분류표를 재정비할 것