2013년 10월 18일

요양기관 거짓․부당청구 근절 대책 마련해야

(조사거부기관 제재 강화)

대다수 요양기관들이 현지조사를 수용하고 조사결과에 따라 부당이득금 환수 및 업무정지 등 행정처분을 받고 있으나, 일부 요양기관에서는 현지조사를 거부하는 사례가 매년 지속적으로 발생하고 있는 것으로 밝혀졌다.

※‘현지조사’는 요양기관이 실시한 보험급여에 대한 사실관계를 현지에 출장하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득금 환수 및 업무정지 등 행정처분을 함으로써 보험재정 누수를 방지하고 적정 진료 및 청구를 유도하는 제도.

조사거부기관 및 제재 현황

(단위: 개소)

연도	조사기관 수	거부기관 수	비율(%)	업무정지처분	처분 진행
‘10	767	10	1.3	8	2
‘11	842	19	2.3	15	4
‘12	526	10	1.9	4	6
‘13.6	441	4	0.9	-	4

현행 제도에 따르면 병원이 현지조사를 거부할 경우 업무정지처분(1년) 외에 조사를 강행할 마땅한 수단이 없는 상황이다. 문제는 현지조사를 거부한 기관과 조사를 성실히 받은 기관 간에 제재처분의 형평성에 심각한 문제가 있다는 것이다. 현지조사를 통해 거짓․부당청구가 확인되었을 때, 병원이 취한 부당금액이 환수될 뿐만 아니라 청구금액 대비 부당금액 비율이 높으면 업무정지 처분 또는 과징금 처분(거짓․부당금액의 5배 이하)이 내려지고. 심한 경우에는 또 병원 명단이 보건복지부 홈페이지에 공표되거나, 형법상 사기죄로 기소되고 있다. 그런데 이런 병원은 현지조사를 응한 병원에 한한다는 것이다. 반대로 현지조사를 버티는 병원은 업무정지 처분을 받을 뿐이다. 병원 입장에서 거짓·부당청구 금액이 높으면, 그냥 버텨서 1년간 업무정지를 받는 것이 훨씬 나을 수 있도록 되어 있는 셈이 되는 것이다. 또 조사거부를 사유로 업무정지처분만 하고 조사를 하지 못하기 때문에 해당 병원이 거짓으로 또는 부당하게 보험료를 청구하여 받았을 때에 부당금액을 환수하는 것이 불가능하다.

이언주 의원은 “병원이 부당하게 취득한 금액은 건강보험재정 누수로 연결되며, 그 이전에 국민이 어렵게 낸 보험료를 부당하게 받아간다는 것 자체가 용인될 수 없는 일이다”면서, 현지조사를 거부해서 상대적으로 낮은 행정처분을 받는 제도적 허점을 시급히 개선할 필요가 있다. 현지조사를 성실히 받은 요양기관과의 형평성 문제를 해소하기 위하여 현지조사를 거부한 요양기관에 대해서 보다 강력히 제재할 수 있도록 적극적인 노력을 기울여할 것“이라고 밝혔다.