99% 국민이 이기는 시대! 서민이 행복한 세상!
		국회의원 (서울 금천구)		이 목 희
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	2013년 10월 18일 (금)		보도자료(보건복지부)

1. 빅데이터 중복사업으로 인한 예산 낭비 절대 금물!!

·심사평가원과 건강보험공단은 비슷한 기능에 의한 데이터의 유사성도 있을 텐데 예산이 이중으로 들어간다고 생각하지 않는가?

·공단보다 먼저 구축되고 있는 심평원이 활용기능을 더 확대해서 공유할 수 있는 시스템으로 확장할 수 있는 방안을 만들어 복지부와 논의해야 할 것으로 보는데 원장의 견해는?

·빅데이터 이용자들의 개인정보 활용에 대한 사전 동의를 구할 수 있는 방법은 있는가? 국민의 개인정보 보호도 하면서 빅데이터를 활용할 수 있는 방안은 있는가?

2. 치료재료의 급격한 발달로 보험등재 전산화를 시급히 이루어야 환자의 피해를 줄일 수 있어

·직접 스캔뜨고 문서로 관리해야 하는 심평원 직원도 힘들겠지만, 날로 빠르게 변화하는 치료재 급여화에 해당 환자들을 위해서 신속한 평가와 처리 과정을 개발하는 것이 심평원의 역할임

·접수단계에서부터 웹으로 받고 복지부 보고까지 한 흐름으로 자동 연계되는 방식을 개발하는 것이 업무의 효율성과 보고체계의 명확성까지 갖출 수 있다고 보는데 심평원장은 이러한 시스템의 개발이 가능하다고 생각하는가?

3. 선택진료비, 건강보험공단부담금, 본인부담금 구분하여 공개하라!!

·선택진료비를 포함한 병원별 예상되는 전체 진료비를 시뮬레이션 할 수 있도록 시스템을 개선해야 할 것임

·건강보험공단부담금과 본인부담금, 선택진료비를 별도로 구분하여 공개해야 할 것임

·비급여진료비정보 및 병원진료비정보 등은 다수의 국민이 인지할 수 있도록 홈페이지 메인화면에(팝업창 등을 통해) 장기간 개제할 필요가 있음. 또 수동적인 홍보방안을 보다 다각화해야 할 것임

·올해 말까지 확대하기로 한 종합병원급 의료기관의 비급여진료비를 단계적으로 공개하고, 점차 병원 및 의원급까지 확대해야함

4. 제도만 만들고, 관심에선 멀어진 소아 야간진료

·소아경증환자가 심야에 응급실을 이용하지 않고, 일반 병․의원에서 진료를 받을 수 있도록 하는 소아심야진료 제도가 올해 3월부터 시행되고 있음

·좋은 취지의 제도임에도 불구하고, 제도를 운영함에 있어서 홍보부족으로 크게 활용되지 못하고 있음

·사업 홍보를 담당하고 있는 심평원의 보다 적극적인 사업 추진이 필요함

5. 의료의 질 평가, 의사별로도 확대해야

·의사 개인별 진료 성과를 평가하여 그 비교 정보를 국민에게 공개하는 것이 매우 필요한 일이라고 생각함

·금년 7월부터 시행한 ‘의료인 청구실명제’를 활용하면 의사별 평가가 가능하다고 생각함

·현재 심평원에서「건강보험심사평가원 진료정보 제공 활성화 방안」차원으로 빅데이터 활용을 추진 중임. 빅데이터에 의료인별 진료 정보를 연계한다면 국민에게 실질적으로 유용한 많은 정보를 제공할 수 있을 것으로 생각됨

·심평원은 국민에게 정확한 의료관련 공공정보를 제공하고 , 의료인 상호간․병원 상호간에도 선의의 의료서비스 경쟁을 유도하여 국민에게 의료기관과 의료인에 대한 신뢰도 향상에 기여할 방안을 마련해야함

6. 재난적 의료비의 원인 선택진료비, 실태파악과 정보공개 필요

·심평원에서 의욕적으로 상급종합병원의 비급여 항목의 가격을 공개하고 있으나, 한계가 있음

·빅 5 병원 입원환자 대부분이 선택진료를 받는 상황에서, 선택진료비를 제외한 의료비 공개만으로는 환자에게 실제적인 도움을 주기 어려움

·선택진료와 공개가 안된 비급여 항목까지 포함한 실제적인 의료정보 공개와 함께 부담이 커지고 있는 선택진료에 대한 환자부담 경감 대책이 필요함

7. 의약품의 중복처방에 의한 미사용, 과다사용 등 비효율적 이용으로 국민건강 악화와 건보재정 낭비 유발한다!!

·우리나라의 경우 일회 복용분이 한 포에 포장되는 것을 감안하면 중복처방 된 의약품을 환자가 복용할 가능성이 높아서 과다복용의 위험이 있다는데 사실인가?

·중복처방이나 장기처방에 의한 의약품의 비효율적 사용이 늘고 있는 추세인데 이에 대한 대비책은 무엇인가?

·더욱 효과적이고 효율적인 의약품 처방과 이용을 위하여 동일성분만이 아닌 다른 성분들로도 연계 확대를 한다면 중복처방을 광범위하게 추려낼 수 있다고 보는데 원장의 견해는?

8. 평가자료 수집체계 개선해야

·심사평가원에서는 이와 같은 요양기관의 평가자료 제출에 관한 불만 사항을 해결하기 위한 대책은?

·적정성 평가를 위한 자료수집의 필요성은 인정하지만 그렇다고 너무 많은 자료를 요구하여 요양기관에 지나친 행정부담을 줘서는 안 될 것임. 앞으로 평가자료 수집에 있어 요양기관의 부담을 최소화 하면서도 적정성 평가의 실효성과 수용성을 높일 수 있도록 자료수집체계를 개선해야함

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

빅데이터 중복사업으로 인한 예산 낭비 절대 금물!!

□ 개요 및 문제점

□ 근래의 의료․IT기술 발달 및 의료사용량 증가에 따라 보건의료 관련 데이터가 급증하고 있는 추세. 전 세계가 IT시대에 접어들면서 각종 데이터는 급증, 2007년부터 생성된 정보량이 1.8ZB(제타바이트)에 달함

※ 킬로바이트<메가바이트<기가바이트<테라바이트(현재일반PC사용)<페타바이트<엑사바이트<제타바이트<요타바이트

□ 2009년 이후 스마트폰의 본격적인 보급 및 확대는 정보량의 폭발적인 증가를 유발 시켰고, 다양한 매체를 통한 정보의 기하급수적인 증가는 '빅데이터(Big Data)'라는 용어를 만들어냄. 공공기관들도 빅데이터는 미래의 핵심가치로써 중요성이 급부상

□ 국민의 보건의료 정보수요와 접근성 향상에 부합하는 의료정보의 공개·개방·활용 확대

□ 현재 심평원이 보유한 IT 장비가액만 700억 원 상당, 1년간의 유지보수액만 60억 원, 이를 관리하는 전산직원이 166명, 분석을 위한 분석사가 324명의 규모

<심평원 빅데이터 보유현황>

자료명	자료내용	자료건수 (용량)	관리부서
합계 : 15종
요양급여비용 청구명세서 DB	요양기관(병·의원, 약국)의 진료비 청구명세서(일반내역, 상병내역, 진료내역, 원외처방내역)	7,581백만건 (33TB)	통계분석팀
요양기관현황 DB	요양기관현황정보(요양기관기호, 요양기관명, 소재지, 전화번호, 우편번호, 설립일자, 종별구분, 의사수 등 인력현황, CT장비수 등 장비현황, 병상수 등)	8만건 (0.1GB)	자원관리부
의약품처방조제 정보 DB	요양기관에서 수진자에게 처방·조제하는 병용금기,연령금기 등 처방전정보	116억건 (6.5TB)	DUR운영부
의약품 생산실적 DB	의약품생산내역(제조사,제조년월,생산량,생산금액 등)	50만건 (3GB)	의약품정보분석부
의약품 수입실적 DB	의약품수입내역(수입사,수입년월,수입량,수입금액 등)	8만건 (1GB)	의약품정보분석부
의약품공급실적 DB	의약품공급내역(공급업체,구입업체,공급일자,공급량,공급금액 등)	12억건 (6TB)	의약품정보분석부
안전상비의약품 편의점 정보 DB	안전상비의약품 판매처 정보	17천건 (0.2GB)	의약품정보분석부
의약품 RFID Tag정보 DB	RFID tag부착의약품 정보	10백만건 (24GB)	의약품정보분석부
요양기관종합정보 DB	일반(의료관명, 기호, 대표자)인력(성명,주민번호,자격,근무)장비(종류,코드)	22백만건 (4TB)	자원관리부
통계자료 DB	- 건강보험통계연보(건강보험 청구건수, 진료비현황 등) - 진료비통계지표(건강보험/의료급여 심사실적 등)	20만건 (84MB)	통계관리부
질병통계 DB	- 상병소분류 통계(3단상병의 환자수 및 진료비 등) - 상병세분류 통계(4단상병의 환자수 및 진료비 등)	186만건 (478MB)	통계관리부
행위통계 DB	- 행위별 통계(수가, 보험등재약, 치료재료 등의 진료코드에 따른 실시횟수 및 금액)	50만건 (262MB)	통계관리부
병원평가정보 DB	급성심근경색증 / 급성기뇌졸중 / 고혈압 / 당뇨병 / 혈액투석 / 의료급여 정신과 / 수술의 예방적 항생제 / 수술별 진료량 / 진료결과 / 제왕절개분만 / 관상동맥우회술 / 항생제처방률 / 유소아 중이염 항생제 / 항생제 처방률 / 주사제처방률 / 약품목수 / 처방약품비 / 요양병원 / 대장암 평가결과	4억건 (50GB)	평가기획부
요양병원환자평가표 DB	요양병원 환자평가표(요양기관, 환자 인적사항, 입원일, 혈압, 인지기능, 신체기능, 배설기능, 질병진단, 건강상태, 피부상태, 특수처치)	12백만건 (6GB)	심사기획부
사망의심자자료	사망자료(인적사항, 사망일자, 시도코드, 복지대상여부)	1백만건 (100MB)	통계분석팀

□ 보건의료정보 제공을 위한 빅데이터 관련 소요예산

(단위 : 억원)

구 분	계	2013	2014	2015	2016		2017
합 계	215	54.9	86.4	29.9	24.9		18.9
보건의료정보 개방 확대를 위한 빅데이터 플렛폼 구축	180	42	80	24	20		14
수요자 중심의 맞춤형 정보 개방 및 활용	4.1	0.5	0.9	0.9	0.9		0.9
의약품 통계 정보 공개	9.6	9.6
진료선택권 보장을 위한 맞춤형 병원정보 제공	9.0	0.5	1.5	2.0	2.0		3.0
병원간 환자 진료정보 교류시스템 구축	2.3	2.3	미 정
빅데이터를 활용한 질병 감시시스템 개발	10	-	4	3		2		1

□ 건강보험공단도 ‘국민건강정보DB활용 추진팀’을 빅데이터 운영센터로 확대 편성

- 건강보험 빅데이터센터 운영센터 팀별정원

구분	계	1급	2급	3급	4급	5급	6급	비고
계	25(18)	1(1)	3(2)	6(4)	5(4)	1(1)	9(6)
서비스개발팀	8(1)	1(1)	1	2	1		3
데이터분석팀	9(9)	-	1(1)	2(2)	2(2)		4(4)
ICT지원팀	8(8)	-	1(1)	2(2)	2(2)	1(1)	2(2)

※ ( ) 인력은 겸임인력(센터장1명, 데이터분석팀 9명, 기반구축팀 8명)임

- 현재 건보공단은 빅데이터 센터 프로그램 매뉴얼도 없이 초기 추진 중임.

- 2013년 9월 17일 제출한 ‘보건복지-ICT 융합 워크숖’발표자료에 포함된 공단의 빅데이터 추진 과제를 신설된 ‘빅데이터 운영센터’에서 추진 중

□ 질의요지

☞ 빅데이터를 통해 의료수요자에게 보건의료 정보를 빠르고 정확하게 실시간으로 제공한다는 의미에서 국민적 만족도를 높이고 공공정보의 공유를 신중하고 정확하게 공개하여야 함. 그런데 이러한 빅데이터 관련한 내용들이 공공기관들이 앞 다투어 서로 진행하고 있는데, 건강보험공단도 빅데이터 센터를 만들어 올해 9월부터 추진하고 있음. 심사평가원과 건강보험공단은 비슷한 기능에 의한 데이터의 유사성도 있을 텐데 예산이 이중으로 들어간다고 생각하지 않는가? 공단보다 먼저 구축되고 있는 심평원이 활용기능을 더 확대해서 공유할 수 있는 시스템으로 확장할 수 있는 방안을 만들어 복지부와 논의해야 할 것으로 보는데 원장의 견해는?

☞ 또한 빅데이터 활용에 있어 국민적 우려는 개인의 사생활 비밀보호 및 개인정보 보호라는 견지에서 상당한 우려가 제기되고 있는 상황. 기본적으로 법적 보호의 대상이 되는 개인정보는 '개인 식별 가능성'을 가지는 정보인데, 빅데이터의 분석 과정에는 이러한 다양한 정보간의 결합이 전제돼 있음. 이 과정에서 개인 식별 가능성을 직접적으로 가지는 정보가 활용될 수 있음은 물론이고, 원래는 익명성을 가지는 정보들 간의 결합을 통해 개인 식별 가능성을 가지는 정보가 생성될 가능성이 농후하다고 보는데 빅데이터 이용자들의 개인정보 활용에 대한 사전 동의를 구할 수 있는 방법은 있는가? 국민의 개인정보 보호도 하면서 빅데이터를 활용할 수 있는 방안은 있는가?

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

치료재료의 급격한 발달로 보험등재 전산화를

시급히 이루어야 환자의 피해를 줄일 수 있어

□ 개요 및 문제점

□ 최근 IT와 의료기술의 발달 등에 따라 치료재료도 새롭고 다양하게 개발되어 급여결정 신청이 지속적으로 증가하고 있음

□ 특히, 2013년도 2010년 대비 약 54% 증가한 것으로 나타났고, 향후에도 지속적 증가추세에 있을 것으로 예상됨

<최근 4년간 치료재료 급여 결정․조정 신청 접수현황>

구 분	2010년	2011년	2012년	2013년
접수건수	1,199건 (100%)	1,401건 (117%▴)	1,622건 (135%▴)	1,845건 (154%▴)

※ 2013년은 8개월까지 접수건수를 1년으로 환산한 수치임

□ 현행 규정상 새로운 치료재료에 대해 급여결정 신청을 하면, 심평원은 접수일로부터 약식 처리대상은 70일, 그 외는 100일 이내에 급여대상여부 등 평가를 거쳐 보건복지부 장관에게 보고하여야 함

□ 처리기간이 다소 빨라지고 있으나, 아직도 치료재료 결정신청 건 중 법정기한 내에 보건복지부 보고한 처리율이 저조한 것으로 나타남

< 치료재료 결정ㆍ신청건 처리 현황 >

년 도	계	처리현황			기타
		소계	100일 이내	100일 초과
2012년	1,024건	853건 (100%)	379건 (44%)	474건 (56%)	171건
2013.8월	1,395건	1,200건 (100%)	761건 (63%)	439건 (37%)	194건

※ 기타는 취하․반려 건임

□ 일반적으로 병원은 제품 구매 시 업체에게 급여(비급여)가 결정된 품목인지 여부를 확인하는 관계로 미결정된 품목은 적극적으로 판매할 수 없음. 따라서 업체에 경제적 손실을 입히고 산업 발전을 지연시키는 요인

□ 결정지연 기간 동안 환자는 비급여로 진료비를 부담하게 되어 환자에게도 불만 요소

□ 그러나 치료재료 급여 결정신청 방법은 아직도 서면으로 작성하여 우편 또는 방문하여 접수하도록 되어 있으며, 처리과정 등을 관리하기 위하여 심평원에서는 일일이 스캔하여 저장하고 있음

□ 또한 업체가 결정신청 시 제출하는 서류량이 많음에도 불구하고 서면 접수를 받고 있어, 신청인의 접수에 불편을 주고 있으며, 제출서류를 직원이 일일이 입력하는 등 수작업을 하고 있어 처리 지연을 야기하고 있음

□ 따라서 신청자의 불편 해소 및 신속한 처리를 위하여 전산화 기반을 마련, 신청서를 웹으로 접수 받고 처리과정 전반을 자동화하는 등 효율적인 업무처리 방식으로의 개선이 필요

□ 개요 및 문제점

☞ 치료재료 급여화 등재 신청 처리 지연이 계속적으로 지적을 받는 이유가 무엇인가? 인력의 부족인가? 이 처리 기간 동안 비급여로 진료를 받아야 하는 환자들을 생각해 보았는가? 직접 스캔뜨고 문서로 관리해야 하는 심평원 직원도 힘들겠지만, 날로 빠르게 변화하는 치료재 급여화에 해당 환자들을 위해서 신속한 평가와 처리 과정을 개발하는 것이 심평원의 역할임

☞ 업무의 중요함으로 인해 직접 서면으로 접수받고 심평원 직원이 일일이 수작업으로 스캔, 정리, 보관 하고 있어 이러한 업무의 프로세스가 일을 지연시키고 있다고 생각하는데, 치료재료도 다양하게 개발되고 IT화 되어 가는 시점에 접수단계에서부터 웹으로 받고 복지부 보고까지 한 흐름으로 자동 연계되는 방식을 개발하는 것이 업무의 효율성과 보고체계의 명확성까지 갖출 수 있다고 보는데 심평원장은 이러한 시스템의 개발이 가능하다고 생각하는가?

복지부와 논의해서 검토하고 변화된 업무 프로세스 계획안을 제출하기 바람

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

진료비 및 비급여진료비 정보 공개, 전반적인 보완 필요

[질의포인트]

·지난 1월9일, 심사평가원은 자체 홈페이지에 상급종합병원 비급여 진료비 중 6대 항목, 24 세부항목을 최초로 공개함

·그동안 국민과 정부는 의료비 비급여 대상 및 비용에 대해서는 정보를 접하기 힘들었음

·그러나 이번 결정으로 인해 병원별 가격비교가 가능해져, 국민은 병원 선택시 합리적인 선택이 가능해졌고, 정부는 비급여 비용을 파악할 수 있어서 각종 국민건강사업에 소중한 참고자료로의 활용이 가능해졌음

·이와 반면, 진료비 정보와 비급여진료비 정보의 공개에 있어 여러가지 문제점들이 나타남

·첫째, 환자들은 비급여진료비 공개뿐만 아니라 선택진료비를 포함한 예상되는 전체 비용에 대한 정보를 원함

·둘째, 현재 진료비 정보는 건강보험공단부담금과 본인부담금이 합쳐져 있어 본인이 직접 납부해야할 비용에 대해서는 미리 알 수 가 없는 실정임

·셋째, 홍보 방식의 문제로 인해 병원별 비급여진료비 공개 여부가 잘 알려지지 않았음

·넷째, 환자가 편리하고 저렴하게 이용할 수 있는 거주지 주변의 병원급 의료기관은 비급여 진료비가 여전히 비공개 상태임

❏ 개요 및 문제점

❍ 2013년1월9일부터 건강보험심사평가원 홈페이지에 의료비 비급여 비용 중 국민의 관심이 높은 6대 항목, 24 세부항목에 대해 공개하고 있음

<상급종합병원 비급여 가격 공개항목>

항목 (6)	세부항목 (24)
상급병실료차액	1인실, 2인실, 3인실, 4인실, 5인실 (5)
초음파영상료	갑상선, 유방 (2)
PET진단료	전신, 전신+추가촬영, 토르소(몸통), 토르소+추가촬영, 뇌, 심장근육 (6)
캡슐내시경검사료	행위+재료대 (1)
교육상담료	당뇨병교육 (1)
	고혈압교육 (1)
	심장질환교육 (1)
	만성신부전증교육 (1)
제증명수수료	일반진단서, 사망진단서, 상해진단서, 출생증명서, 병사용진단서, 장애진단서(읍․면․동사무소 제출용) (6)

(출처: 건강보험심사평가원)

❍ 2013.1.9.부터 비급여 진료비 가격공개 후 7월까지 비용변경은 6대 항목 24개 세부항목의 총 1,358항목 중 276항목(20.32%)에서 가격변화가 있었음

- 276항목 중 67항목(24.27%)은 비용인상, 91항목(32.97%)은 비용인하가 있었음

- 가격공개 직후와 7월 정기갱신 시점과 비교해서 살펴보면, 눈에 띄는 변화는 최대값이 1위인 병원에서의 비용인하의 움직임이 보이며, 가격이 고가인 PET진단료와 캡슐내시경검사료의 비용인하의 움직임이 보임

항목	세부항목	가격 정보 구분	가격공개 직후(‘13.1)			가격공개 후(‘13.7)			가격변화
			최소 비용	최대 비용	최대/ 최소	최소 비용	최대 비용	최대/ 최소	최소 비용		최대 비용
상급병실료차액	1인실		80,000	480,000	6.0	80,000	445,000	5.6		-	-35,000	⇩
	2인실		50,000	215,000	4.3	50,000	215,000	4.3		-		-
	3인실		27,000	140,000	5.2	27,000	144,000	5.3		-	4,000	⇡
	4인실		15,000	118,000	7.9	15,000	118,000	7.9		-		-
	5인실		10,000	65,000	6.5	10,000	65,000	6.5		-		-
초음파 진단료	갑상선		90,000	202,000	2.2	90,000	214,000	2.4		-	12,000	⇡
	유방		74,900	213,000	2.8	74,900	202,000	2.7		-	-11,000	⇩
PET 진단료	전신		900,000	1,550,000	1.7	900,000	1,420,000	1.6		-	-130,000	⇩
	전신+추가		1,150,000	1,800,000	1.6	1,150,000	1,900,000	1.7		-	10,000	⇡
	몸통		790,000	1,275,000	1.6	800,000	1,250,000	1.6	10,000	⇡	-25,000	⇩
	몸통+추가		890,000	1,577,500	1.8	1,000,000	1,700,000	1.7	110,000	⇡	122,500	⇡
	뇌		520,000	1,033,250	2.0	520,000	1,000,000	1.9		-	-33,250	⇩
	심근		490,000	1,000,000	2.0	490,000	1,000,000	2.0		-		-
캡슐 내시경 검사료	캡슐내시경 검사	필캠	770,000	1,468,500	1.9	770,000	1,342,000	1.7		-	126,500	⇩
		미로캠	704,000	1,185,800	1.7	704,000	1,076,000	1.5		-	109,800	⇩
교육 상담료	당뇨병교육	1회	5,000	70,000	14.0	5,000	70,000	14.0		-
		다회	10,000	138,000	13.8	10,000	121,000	12.1		-	-17,000	⇩
	고혈압교육		10,000	58,000	5.8	10,000	45,000	4.5		-	-13,000	⇩
	심장질환교육		10,000	67,000	6.7	10,000	66,000	6.6		-	-1,000	⇩
	만성신부전증교육	투석환자 1회	10,000	100,000	10.0	10,000	105,000	10.5		-	5,000	⇡
		투석환자다회	31,200	167,000	5.4	32,100	162,000	5.0		-	-5,000	⇩
제증명 수수료	일반진단서		10,000	15,000	1.5	10,000	15,000	1.5		-		-
	사망진단서		10,000	20,000	2.0	10,000	20,000	2.0		-		-
	출생증명서		0	12,000	-	0	12,000	-		-		-
	장애진단서	일반	15,000	15,000	1.0	10,000	15,000	1.5	-5,000	⇩		-
		정신지체발달장애	15,000	40,000	2.7	10,000	40,000	4.0	-5,000	⇩		-
	상해진단서	3주미만	50,000	120,000	2.4	50,000	120,000	2.4		-		-
		3주이상	100,000	200,000	2.0	100,000	200,000	2.0		-		-
	병사용진단서		10,000	30,000	3.0	10,000	30,000	3.0		-		-

(단위: 원, 배)

❍ 이처럼 상급종합병원별 비급여진료비가 공개됨으로서, 환자들은 가격비교가 가능해지고 병원들도 비급여진료비에 있어 스스로 합리적 가격을 형성함에도 불구, 여전히 환자들의 실질적인 요구는 반영하고 있지 못함

❏ 문제점

❍ 우선 가격부담이 큰 선택진료비에 대한 정보가 부재함

- 현재 심평원 홈페이지 진료비정보란을 살펴보면 진료비는 건강보험공단부담금과 본인부담금을 합한 금액만 제공되고 있음

- 상급종합병원을 찾는 환자의 93%*가 선택진료를 택하고 있어 이에 대한 정보가 반드시 포함 되어야 할 것임

*심평원 자료

☞ 선택진료비를 포함한 병원별 예상되는 전체 진료비를 시뮬레이션 할 수 있도록 시스템을 개선해야 할 것임

❍ 또 다른 문제점은 진료비 공개에 있어 건강보험공단부담금과 본인부담금을 합한 금액만을 공개하고 있음

- 환자가 병원을 찾기 전, 본인의 질환에 대한 치료와 수술비용을 미리 시뮬레이션 할 시 건보부담금과 본인부담금이 합쳐져 있는 액수를 보면, 공개된 금액의 단위가 커서 그로인한 비용부담을 미리 판단하고 병원을 가기도 전에 자칫 진료를 포기하게 될 경우도 발생이 가능함

☞ 건강보험공단부담금과 본인부담금, 선택진료비를 별도로 구분하여 공개해야 할 것임

❍ 한편 상급종합병원 비급여진료비가 공개가 된지 1년이 다 되었지만, 심평원의 홍보방식의 문제점으로 인해 국민들은 여전히 비급여진료비 공개 여부를 잘 알지 못함

- 국민은 상급종합병원별 비급여진료비가 공개가 되었는지, 되었다면 어디에서 그 정보를 얻을 수 있을지에 대해서 잘 알지 못함

- (참고사항) 심평원은 비급여 공개에 대한 홍보활동으로 본원에서는 대외행사에 참여하여 소개책자 배포, 지원에서는 내방하는 민원인에게 홍보하는 방식을 취하고 있음. 또한, 온라인으로는 심평원 홈페이지에 개제 및 한국소비자원 홈페이지 링크를 통해 홍보하고 있음

- 하지만 심평원과 한국소비자원 홈페이지에 접속하여도 비급여진료비에 관련한 내용을 메인화면에서 찾기 힘들 뿐만 아니라, 찾더라도 병원별 비교 등 세부적 기능 이용에 있어 불편함이 나타남

☞ 비급여진료비정보 및 병원진료비정보 등은 다수의 국민이 인지할 수 있도록 홈페이지 메인화면에(팝업창 등을 통해) 장기간 개제할 필요가 있음. 또 수동적인 홍보방안을 보다 다각화해야 할 것임

❍ 심평원의 당초 계획과는 다르게 종합병원의 비급여진료비 정보는 여전히 비공개임

- 당초 계획은 하반기에 종합병원까지 확대하여 비급여진료비를 공개하겠다고 발표하였음

- 그러나 여전히 환자가 편리하고 보다 저렴하게 이용할 수 있는 거주지 주변의 종합병원급 의료기관은 여전히 비공개임

☞ 올해 말까지 확대하기로 한 종합병원급 의료기관의 비급여진료비를 단계적으로 공개하고, 점차 병원 및 의원급까지 확대해야함

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원질의서>

제도만 만들고, 관심에선 멀어진 소아야간진료

[질의포인트]

· 소아경증환자가 심야에 응급실을 이용하지 않고, 일반 병․의원에서 진료를 받을 수 있도록 하는 소아심야진료 제도가 올해 3월부터 시행되고 있음

· 좋은 취지의 제도임에도 불구하고, 제도를 운영함에 있어서 홍보부족으로 크게 활용되지 못하고 있음

· 사업 홍보를 담당하고 있는 심평원의 보다 적극적인 사업 추진이 필요함

□ 개요

□ 소아 경증 환자가 심야에 응급실을 이용하지 않고, 일반 병․의원에서 진료를 받을 수 있도록 하는 소아심야진료 제도가 올해 3월 1일부터 시행되고 있음

- 소아경증환자가 외래진료를 받을 수 있도록 야간 진료 의료기관을 확대하여 응급실 경증환자 분산하고, 환자의 비용 부담을 완화를 도모하는 방향으로 사업이 추진되고 있음

- 사업 추진을 위해 진료취약 시간대 (20시 ~ 익일 7시)의 야간 진료 수가 가산율을 30% → 100% 로 인상함

- 모든 환자를 대상으로 하는 것이 아닌, 경증 야간 진료 수요가 많은 6세 미만의 소아의 진료에 대해 심야진료 가산율을 적용함

□ 소아심야진료 의료 기관의 정보 전달을 심평원이 전담하고 있음

- 보건복지부는 심야진료를 시행하는 의료기관들에게 심평원의 ‘요양기관업무포탈서비스(biz.hira.or.kr)’에 참여 여부를 등록하도록 독려하고 있음

- 현재 소아심야진료 의료기관은 국민건강보험, 건강보험심사평가원, 응급의료포털에서 확인할 수 있다고 홍보하고 있음. 또한 119번과 129번 전화로 심야야간진료 병원을 찾을 수 있다고 홍보하고 있음

❏ 문제점

□ 소아심야진료를 하는 의료기관을 찾기도 어려우며, 제대로 진료를 하는 병․의원도 얼마 되지 않아서, 실제로 활용이 어려움

- 홍보 포스터에는 건보공단, 심평원, 응급의료포털 홈페이지를 통해 검색이 가능하다고 하지만, 심평원 사이트만 정보 검색이 가능하고, 나머지 두 사이트는 심평원으로 연결될 뿐임

- 심평원 사이트에서도 병․의원 중 자발적으로 심야진료 정보를 기재한 곳만 검색이 가능함. 그런데 심야진료를 한다고 기재한 병․의원 대부분이 24시간 진료하는 것으로 기재한 상태여서 그 진위를 파악하기 어려움. 결국 환자 가족이 해당 병원에 직접 전화를 해서 확인해봐야만 함

- 119번, 129번 전화를 통한 안내로도 의료기관을 찾기 어려움. 129번 보건복지콜센터는 6시 이후에는 상담 통화가 불가능함. 119번을 통한 상담 역시 심평원 홈페이지의 정보에 머물고 있음. 마찬가지로 심야진료를 하는지 일일이 전화를 걸어서 확인해봐야 함

- 소아심야진료를 선택하는 부모들의 대부분 아이의 응급한 상황 때문에 병․의원을 방문하는 것임. 병․의원의 진료 여부를 일일이 확인하느니, 큰 병원의 응급실을 가는 것이 부모들에게는 용이할 수 밖에 없음.

- 정보를 수집하고, 게시하는 심평원 측에서 심야진료를 하는 의료기관의 정보를 먼저 확인해서 정확한 정보를 게시만 했어도, 부모들이 아픈 아이를 데리고 이리저리 헤매는 것을 막을 수 있음

□ 소아심야진료에 참가하는 의료기관이 턱없이 부족함. 1차 의료기관의 야간 응급 진료를 활성화시키겠다는 취지를 무색하게 함

- 지난 3월 1일 소아심야진료 정책 발표 이후, 진료여부를 등록한 의료기관은 병원 91곳, 의원 173곳, 총 264곳에 머무르고 있음. 뿐만 아니라 실제로 심야진료가 이루어진 곳은 병원 90곳, 의원 172곳, 총262곳에 그치고 있음

- 비교적 1차 진료 의료기관이 곳곳에 위치해 심야소아진료의 효과를 기대했던 서울의 경우 병원 6곳, 의원 23곳, 총 29곳에 머무르고 있어 실제적인 효과가 없는 것으로 확인됨

- 서울의 경우 3월부터 6월까지 4개월 동안 총 5552건의 심야진료가 이루어졌을 뿐임.

- 금천구의 경우 소아심야진료를 하는 의료기관이 전무한 상태임. 인접한 관악구의 의원중 3곳이 심평원에 등록되어 있지만, 등록되지 않은 의원 1곳만 오후 10시까지만 진료를 하고 있는 상황임

□ 많은 국민들이 혜택을 받을 수 있는 좋은 제도임에도 불구하고, 정부와 관련 기관의 무관심으로 정책이 표류하고 있음

- 소아심야진료 기관의 소아심야진료 여부를 심평원에서 적극적으로 홍보해주기만 해도 지금보다는 많은 환자들이 집근처 병․의원에서 진료를 받을 수 있을 것임. 그러나 많은 국민들은 소아심야진료라는 제도도 모르고, 제도를 알고 있더라도 어느 병원에서 심야진료를 하는지 확인하는데 어려움을 겪고 있음

- 또한 심평원 측에서 홈페이지에 올린 소아심야진료 의료기관의 정확한 진료 여부와 진료 시간만 확인해서 게시해도, 부모들의 혼란을 줄일 수 있을 것임

- 1차 진료 기관들의 심야진료를 단순히 진료 가산금을 올려준다고 유도하는 데는 한계가 있음. 1차 진료 기관 중 심야진료 의료기관을 선별해서 이에 대한 심야 운영비 보조 등을 통해 국가가 직접 개입한 지역단위 응급진료망을 구축하는 형태로 사업을 개선해 나갈 필요가 있음

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

의료의 질 평가, 의사별로도 확대해야

❏ 개요 및 문제점

❍ 가족 중 누가 아프게 되면 가장 먼저 어떤 병원에, 어떤 의사가 진료를 잘하는지 찾는 것이 가장 중요한 일임. 그래서 인터넷을 검색하거나, 신문 기사, 병원 광고를 통해서 좋은 병원과 의사를 찾게 되는데, 실제로 믿을 수 있는 정보를 얻기가 매우 어렵다는 것이 현실임

❍ 2009년에 실시한 연구결과*에 따르면 일반 국민은 병원을 선택할 때, 첫째로 개인 의사의 유명도, 둘째로 병원의 유명도를 고려한다고 조사되었음. 절반 정도의 국민은 그 정보를 주로 친구나 가족을 통해 얻는 것으로 나타남

- 즉, 국민은 병원이나 의사를 선택할 때 객관적인 자료나 근거 보다는 주변 입소문에만 의존하여 선택할 수밖에 없다는 것임

* 요양급여적정성평가 효과분석 모형개발 연구(서울대 의료관리학연구소, 2009)

문항	응답	대상
		뇌졸중 (n=319)	위암 (n=350)	일반인 (n=500)
병원 선택시 가장 많이 고려하는 것	병원의 유명도	37.3	44.9	23.2
	개인의 유명도	7.5	10.9	28.4
	주변인의 권유	16.6	28.3	17.6
	병원광고	0.0	0.3	0.8
	병원질평가자료	2.8	2.3	6.6
	의료기관의 거리	30.4	10.0	21.4
	기타	5.3	3.4	1.0
병원 선택시 가장 중요한 정보원	병원선택 직전 상담의사	15.4	30.6	19.6
	친구나 가족 등 주변인	58.3	53.1	47.4
	본인이 직접 찾은 정보	14.1	15.4	15.8
	119 및 긴급구조요원	7.2	0.3	2.0
	심평원 평가정보	0.9	0.0	3.8
	기타	4.0	0.6	9.4

※ 합계가 100%가 되지 않는 것은 ‘잘 모름’을 생략한 것임

❍ 현재, 심평원에서 환자들이 병원 선택을 하는데 도움이 되도록 의료의 질 평가결과를 병원별로 공개하고 있음

- 예를 들면, 위암, 대장암, 간암의 수술사망률을 최초로 공개했는데, 암 환자들이 좋은 병원을 선택할 수 있도록 정보를 제공하였다는 면에서 높이 평가할 만한 일임

<암 상병별 평가등급 의료기관수>

(단위: 기관, %)

구분	위암		대장암		간암
전체	221	(100.0)	291	(100.0)	115	(100.0)
1등급	93	(42.1)	122	(41.9)	56	(48.7)
2등급	13	(5.9)	14	(4.8)	6	(5.2)
등급제외	75	(33.9)	93	(32.0)	45	(39.1)
평가제외	40	(18.1)	62	(21.3)	8	(7.0)

※ 등급제외 : 연간 수술건수 10건 미만 의료기관

평가제외 : 환자 위험요인(암병기, 동반수술, 동반상병 등) 기록이 확인되지 않아 예측사망률 산출 불가인 경우

❍ 그러나 물론 공개는 좋지만, 이런 방식으로 공개하면, 환자가 진료 받고 싶어 하는 의사를 정확히 선택하는데 정보의 한계가 있을 것임

❍ 또, 통상적인 평가 결과에서 보면, 대형병원의 진료 성적이 좋게 나오는 편임. 실제로는 중소병원에도 실력 있는 의사들이 많이 있지만, 이런 좋은 의사에 대한 정보는 소비자에게 공개되지 않기 때문에, 계속 대형병원만 환자가 쏠리는 현상이 나타나고 있음

☞ 이러한 문제를 해결하기 위해서는, 의사 개인별 진료 성과를 평가하여 그 비교 정보를 국민에게 공개하는 것이 매우 필요한 일이라고 생각함

☞ 금년 7월부터 시행한 ‘의료인 청구실명제’를 활용하면 의사별 평가가 가능하다고 생각함

❍ 미국의 경우, 의사별 평가를 실시하고 그 결과를 공개하고 있음

- 펜실베니아주의 심장수술과 관련된 의사 정보 공개를 예로 들면, 수술 종류에 따라 수술건수, 사망률, 재입원율, 수술 후 입원기간을 의사별로 비교 할 수 있도록 공개하고, 또 의료서비스 질과 직접 관련된 사망률 같은 핵심 정보는 병원 내 사망과 입원 후 30일 이내 사망으로 세분화하여 상세히 제공하고 있음

【미국 PHC4, 의사별 평가 정보, http://www.phc4.org】

❍ 국내에서도 이와 유사한 사례가 있는데, 국내 빅5 병원 중 한 병원에서는 자발적으로 의사별 수술성적을 공개해서 환자의 선택을 돕겠다고 발표한 적도 있음

☞ 현재 심평원에서「건강보험심사평가원 진료정보 제공 활성화 방안」차원으로 빅데이터 활용을 추진 중임. 빅데이터에 의료인별 진료 정보를 연계한다면 국민에게 실질적으로 유용한 많은 정보를 제공할 수 있을 것으로 생각됨

☞ 국민은 의료공급자인 의사에 대한 충분한 정보를 가지고 선택하고, 의사는 자신을 선택한 국민에게 좋은 의료 서비스를 제공한다면, 국민과 의사가 서로 신뢰하는 최상의 의료 환경을 만들 수 있게 될 것임

☞ 심평원은 국민에게 정확한 의료관련 공공정보를 제공하고 , 의료인 상호간․병원 상호간에도 선의의 의료서비스 경쟁을 유도하여 국민에게 의료기관과 의료인에 대한 신뢰도 향상에 기여할 방안을 마련해야함

※ 별첨

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」청구방법 개정고시(‘13.3)

◈ 고시 개정안 주요내용

1. 개정이유

❍ 요양급여비용 청구 시 건강보험심사평가원에 제출하는 요양급여비용명세서에 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사, 의약품을 조제·투약한 약사의 면허종류, 면허번호를 기재하도록 하여 요양급여 행위와 청구에 대한 책임성 등을 보다 강화

2. 주요내용

❍ 요양급여비용명세서에 진료한 의료인 등 정보 기재란 신설

[상병내역 및 진료(조제투약)내역 상에 면허종류, 면허번호]

- 상병내역의 면허종류, 면허번호란에 의과, 치과, 한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사 1인, 약국 및 한국희귀의약품센터에서 조제‧투약한 약사 1인 기재

- 진료(조제투약)내역의 면허종류, 면허번호란에 외래환자진찰료, 마취통증의학과 전문의 초빙료 등 특정 수가 코드 해당 의료인 등 1인 기재

「요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령」개정 내용(‘13.3)

제1편 행위 요양급여비용

제1조 ~ 제27조 (현행과 같음)

제28조(면허종류, 면허번호) ① 명세서 상병내역의 면허종류, 면허번호란에  의과, 치과, 한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사 1인, 약국 및 한국희귀의약품센터에서 조제 및 투약한 약사 1인을 기재하되, 1인에 대한 세부사항은 다음 각호와 같다.

1. 입원 및 외래의 경우 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사, 치과의사, 한의사

2. 처방조제, 직접조제의 경우 의약품을 조제·투약한 주된 약사

② 다음 각호에서 정하는 경우 명세서 진료(조제투약)내역에 해당 의료인 등 1인의 면허종류, 면허번호를 기재하여야 한다.

1. 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료의 경우 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과의사, 한의사

2. 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 산정지침에 따른 “마취통증의학과 전문의 초빙료”를 산정하는 경우 해당 의사

3.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘세부사항’이라 한다)자765 내시경적 상부소화관 종양수술 및 자770 결장경하종양수술의 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 전액 본인부담하는 경우 시술의사

4. 상대가치점수표 제1편제2부제15장 약국 약제비 약-2 조제기본료의 경우 조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 약사

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원질의서>

재난적 의료비의 원인 선택진료비,

실태파악과 정보공개 필요

[질의포인트]

· 심평원에서 의욕적으로 상급종합병원의 비급여 항목의 가격을 공개하고 있으나, 한계가 있음

· 빅 5 병원 입원환자 대부분이 선택진료를 받는 상황에서, 선택진료비를 제외한 의료비 공개만으로는 환자에게 실제적인 도움을 주기 어려움

· 선택진료와 공개가 안된 비급여 항목까지 포함한 실제적인 의료정보 공개와 함께 부담이 커지고 있는 선택진료에 대한 환자부담 경감 대책이 필요함

□ 개요

□ 심평원은 국민들의 정확한 의료 정보를 제공하기 위해, 2013년 1월부터 단계적으로 일부 비급여 항목의 가격을 공개하고 있음

- 2013년 1월 9일부터 심평원 홈페이지를 통해 상급종합병원을 대상으로 가격을 공개하고 있음

- 현재 공개되는 항복은 10대 항복 총 32개 세부항목으로 1월 9일에 1단계로 상급 병실료, 초음파 진단료 등 24개 세부 항목이 공개되었으며, 지난 9월 10일 8개 세부항목이 추가된 바 있음

<건강보험심사평가원이 비용을 공개한 비급여 항목 내역>

	항목 (10)	세부항목 (32)
1단계 (’13.1.9.)	상급병실료차액	1인실, 2인실, 3인실, 4인실, 5인실(5)
	초음파영상료	갑상선, 유방(2)
	PET진단료	전신, 전신+추가촬영, 토르소(몸통), 토르소+추가촬영, 뇌, 심장근육(6)
	캡슐내시경검사료	행위+재료대(1)
	교육상담료	당뇨병교육(1)
		고혈압교육(1)
		심장질환교육(1)
		만성신부전증교육(1)
	제증명수수료	일반진단서, 사망진단서, 상해진단서, 출생증명서, 병사용진단서, 장애진단서(6)
2단계 (’13.9.10.)	MRI진단료	뇌, 뇌혈관, 목, 허리(4)
	치과임플란트료	임플란트(1)
	다빈치로봇수술료	갑상선암(악성종양근치수술)(1)
		전립선암(근치적적출술)(1)
	양수염색체검사료	염색체검사(1)

❏ 문제점

□ 의료비 비급여 항목 중 30%가 넘는 부분을 차지고 하는 선택진료비에 대한 정보는 제공되지 않고 있음

- 최근 복지부에서 발표한 ‘상급병실 및 선택진료 실태조사’에 따르면, 선택진료 의료기관의 총 환자 수 대비 선택진료 이용환자 비율은 40.0%로 입원환자의 49.3%, 외래환자의 40.2%가 선택진료를 이용하는 것으로 조사되었음

- 더욱 심각한 것은 빅5 병원의 경우 환자의 76.2%, 입원환자의 93.5%가 선택진료를 이용하는 것으로 확인되었음.

- 입원환자의 대부분이 선택진료를 이용하는 상황에서, 심평원의 일부 검사비용 정보만으로는 본인이 어느 정도 치료비용을 부담해야 하는지 확인이 불가능함. 현행 법령상 수술, 마취 비용은 100%, 검사는 50% 의 선택진료비를 부과할 수 있도록 하고 있음. 선택진료비를 포함하지 않고는 환자의 치료비가 얼마나 들지 가늠이 불가능함

- 상급 종합병원 환자는 위중한 상황에 입원을 하게 되고, 진료비 부담이 적은 병원보다는 명의로 소문난 의사를 찾아 선택진료를 하는 상황임. 환자의 목숨이 달린 상황에서 병실료, 검사비 등을 비교해 저렴한 병원을 찾기를 기대하기는 무리임

- 정말 환자에게 필요한 정보를 제공하려면, 해당 병원에 선택진료를 받을 수 있는 의사와, 일반진료를 받을 수 있는 의사 내역과 각각의 경우 어느 정도 비용 드는지를 상세히 알려줄 필요가 있음

□ 선택진료비로 인한 의료비 부담이 계속 늘어나고 있음. 선택진료비의 환자부담 경감 대책이 없이는 많은 국민들의 의료비 부담에 시달릴 수 밖에 없음

- 빅 5 중 하나인 서울대 병원의 경우를 보면 선택진료로 인한 환자 부담이 얼마나 큰지 짐작할 수 있음

<서울대병원 입원환자 진료비 현황>

(단위:100만원)

연도	총진료비	선택진료비총액	선택진료비 비율	비급여항목 총액	비급여항목 비율	선택진료 건수
2010년	366,464,870	37,547,988	10%	84,891,137	23%	472,855
2011년	402,898,516	41,300,644	10%	89,831,484	22%	491,683
2012년	425,341,424	44,604,045	11%	97,704,716	23%	502,579

- 매년 선택진료 건수와 선택진료비 총액이 모두 증가하고 있는 것으로 확인됨. 뿐만 아니라 상급병실료 등 비급여 항목의 진료비 역시 계속 증가하고 있는 것으로 확인됨

- 선택진료비가 총진료비의 10% 수준이지만, 이 금액 모두가 환자가 직접 부담해야 하는 본인 부담금임을 생각할 때, 선택진료비가 재난적 의료비의 원인 중 하나인 것이 명백함

- 환자들에게 과중한 부담을 주는 선택진료비 내역은 빅 5 병원 중 서울대병원만 확인이 가능함. 서울대병원은 공공기관으로 회계자료를 열람하는 것이 가능하지만, 나머지 민간병원들은 선택진료비 등 비급여 항목에 대해 내용 확인조차 불가능한 상황임

- 의료기관의 의료비용을 점검하는 심평원이 빅 5 민간병원과, 의료비 청구가 늘어나고 있는 전문병원들의 선택진료 등 비급여 항목 의료비의 실태를 조사하고 이를 국민들에게 공개 할 수 있도록 노력해야 함

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

의약품의 중복처방에 의한 미사용, 과다사용 등 비효율적 이용으로 국민건강 악화와 건보재정 낭비 유발한다!!

□ 개요 및 문제점

□ 의약품의 비효율적인 사용은 전 세계적으로 문제가 되고 있는 현실. 의약품이 처방된 이후 미사용(unused)되거나 과다사용(overuse)되는 등 비효율적 사용은 보험재정의 낭비와 건강결과 악화, 환경오염 등의 발생의 원인.

□ 우리나라의 경우 일회 복용분이 한포에 포장되는 것을 감안할 때 중복 처방된 의약품을 환자가 복용할 가능성이 높아 과다 복용 위험이 높은 것으로 파악됨

□ 의약품의 장기처방은 환자 상태에 대한 중간점검이 차단될 수 있어 환자상태가 변화하거나 부작용 발생 등의 이유로 처방이 변경되어야 하는 경우 먼저 처방된 의약품은 제대로 사용되지 않을 가능성이 있음

□ 우리나라는 주로 장기처방과 미사용 가능 의약품으로 분류되어 비효율적 의약품 사용이 생겨남

- 현재 장기처방의 기준은 따로 마련되어 있지 않고, 처방일수를 규제하는 정책은 없으나 합리적인 의약품 사용 관점에서 지나친 장기처방은 문제가 될 수 있다고 분석

- 동일 환자가 투약기간이 종료되기 전 동일 효능군의 의약품을 재투약 받는 경우 미사용 가능 의약품이 발생

□ 이러한 문제를 해결하기 위해 환자의 안전하고 적정한 약물사용과, 환자가 약을 복용하기 전 단계에서 부적절한 처방, 약물 상호작용, 동일성분 중복처방의약품 등 부작용 또는 비합리적 의약품 사용을 유발할 수 있는 처방을 실시간으로 점검하는‘의약품처방조제지원서비스(DUR)’가 2008년 동일처방전 내 의약품 사전점검을 시작으로 2010년 12월부터 처방전간 교차점검을 포함하여 전국적으로 실시

- DUR은 모든 처방․조제 의약품(급여, 비급여)을 대상으로 실시되고 있으며, 2012년 현재 점검항목은 동일 처방전 내의 병용․연령․임부금기 의약품, 저함량 배수 처방․조제 의약품, 안전성 관련 급여(사용)중지 의약품, 그리고 다른 기관 또는 다른 진료과목의 처방전간 병용금기 의약품, 동일성분 중복처방 의약품을 감시하는 시스템 임

- 실제 심평원 DUR 관리실의 2011년 DUR 운영 모니터링 결과에 따르면, 동일성분 중복은 전체 점검항목 중 가장 정보제공 건이 많았던 항목으로, 전체 정보제공 건 중 54.1%를 차지하였으며, 이중 99.0%가 다른 의사로부터 받은 처방전 간에 발생

□ DUR의 점검항목 중 동일성분 중복처방의약품 항목은 환자가 여러 의사를 방문한 경우, 동일성분의 의약품이 중복하여 처방되지 않도록 사전에 예방할 수 있도록 하고 있어, 환자의 안전 뿐 아니라 합리적인 의약품 사용의 측면에서도 중요

- 국내의 DUR은 처방전내, 처방전간 모든 처방․조제 의약품에 대해 실시간으로 점검하여 의사와 약사에게 환자의 안전한 약물사용을 위한 정보를 제공하고 있어 긍정적인 평가를 받고 있으나, 현재 중복 처방․조제의 점검 기준이 동일성분으로 국한되어있어, 동일 치료효과 및 작용기전을 가진 약제에 대해서는 점검이 누락되고 있는 문제가 있음

□ 이러한 중복처방에 대해 처방총액 인센티브 제도를 도입, 2010년 10월부터 전국의 모든 의과의원을 대상으로 “의원 외래처방 요양급여비용 가산지급 제도”를 시행하고 있으며, 2012년 1월 병원급 이상 기관으로 확대 시행

- 이 제도는 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약품비를 절감하면, 절감액의 일정 부분(10~50%)을 인센티브로 제공하여 의사의 약품비 절감 노력과 비용효과적인 처방에 대한 동기를 부여하기 위한 목적을 지니고 있으며, 의약품 사용량 감소를 통한 약품비 증가율 둔화 및 보험재정 절감을 기대

- 하지만 이 제도는 초과지출에 대한 벌금, 규제가 없이 자율적으로 처방약품비를 절감한 기관에 대한 인센티브만 존재하여 요양기관의 적극적 참여가 필요하고, 절감한 부분에 대한 보상을 기반으로 하기 때문에 지속성에 한계를 지님

□ 질의요지

☞ 우리나라의 경우 일회 복용분이 한 포에 포장되는 것을 감안하면 중복처방 된 의약품을 환자가 복용할 가능성이 높아서 과다복용의 위험이 있다는데 사실인가? 이러한 경우 부작용으로 인해 환자가 위험할 경우도 생길 것이고, 건강보험 재정에도 영향을 끼칠 것임

☞ 이러한 중복처방을 방지하기 위하여 DUR(의약품 처방조제 지원서비스)시스템으로 중복처방에 대한 팝업을 제공한다고 했는데, 여전히 이러한 중복처방이나 장기처방에 의한 의약품의 비효율적 사용이 늘고 있는 추세인데 이에 대한 대비책은 무엇인가?

☞ 현재의 DUR(의약품 처방조제 지원서비스)시스템은 동일성분에 대한 중복처방만을 알리는 데, 2013년 해열진통소염제 62개 성분에 대하여 동일효능군(유사효능군)의 중복처방 점검으로 확대한 것으로 보고됨. 하지만 더욱 효과적이고 효율적인 의약품 처방과 이용을 위하여 동일성분만이 아닌 다른 성분들로도 연계 확대를 한다면 중복처방을 광범위하게 추려낼 수 있다고 보는데 원장의 견해는? 지속적인 확대가 가능한가?

<제320회 정기회_국정감사_건강보험심사평가원 질의서>

평가자료 수집체계 개선해야

❏ 개요 및 문제점

❍ 심사평가원에서 실시하고 있는 요양급여 적정성 평가는 기본적으로 병원에서 심사평가원에 청구한 요양급여비용 청구명세서를 이용하나, 일부 평가항목에 있어서는 별도의 조사표를 통해 자료를 수집하고 있는 것으로 알고 있음

❍ 그러나 진료비 청구 목적으로 작성되는 청구명세서만으로는 적정성 평가에 필요한 진료과정이나 환자상태 등의 자료를 확보하는데 어려움이 있어 10여개 평가항목에서 별도의 조사표를 통해 의무기록자료 등을 받고 있음

〈‘13년 평가항목별 자료원 현황〉

평가항목	자료원		평가대상기간
	청구자료	조사표
요양병원	○		3개월
혈액투석	○	●	3개월
의료급여정신과	○	●	3개월
고혈압	○		연간
당뇨병	○		연간
천식	○		연간
7개 질병군 포괄수가	○		3개월
진료량	○		연간(1~2년간)
대장암	○	●	연간
유방암	○	●	연간
폐암	○	●	연간
수술의 예방적항생제	○	●	3개월
관상동맥우회술	○	●	연간(2년간)
급성심근경색증	○	●	연간
허혈성 심질환	○	●	연간
제왕절개분만	○		연간
급성기뇌졸중	○	●	3개월
약제급여	○		연간
유소아중이염항생제	○		6개월

❏ 문제점

❍ 현재 요양기관에서 작성해야 하는 조사 항목(환자대상)이 평가 항목당 적게는 100여개에서 많게는 380여개 정도임

- 요양기관에서 작성해야 할 조사 항목이 과도함

〈‘13년 평가항목별 조사 항목수(환자대상)〉

혈액투석	대장암	유방암	수술의 예방적 항생제	급성기 뇌졸중	급성심근 경색증	관상동맥 우회술	허혈성 심질환
379	281	238	313	106	61	132	48

※ 조사표가 필요한 평가항목 중 폐암(현재 미정) 및 의료급여정신과(기관단위로만 조사)는 미포함

❍ 이처럼 방대한 양의 조사표 작성으로 인해 요양기관에서는 상당한 시간과 인력, 비용이 소요되어 불만이 큰 것으로 알고 있음

❏ 질의요지

☞ 심사평가원에서는 이와 같은 요양기관의 평가자료 제출에 관한 불만 사항을 해결하기 위한 대책은?

☞ 적정성 평가를 위한 자료수집의 필요성은 인정하지만 그렇다고 너무 많은 자료를 요구하여 요양기관에 지나친 행정부담을 줘서는 안 될 것임. 앞으로 평가자료 수집에 있어 요양기관의 부담을 최소화 하면서도 적정성 평가의 실효성과 수용성을 높일 수 있도록 자료수집체계를 개선해야함