4대중증질환 보장, 한정된 재원으로 최상의 혜택을!

제320회 정기회-보건복지위 국정감사(국민건강보험공단)                          국회의원 김현숙

□ 현황 및 문제점

○ 민주당 측에서는 4대 중증질환 보장 강화에 대해, “특정 질환만을 보장하는 제도로는 전체적인 보장성 강화를 이룰 수 없다.”고 이야기 하고 있음.

- 이언주 의원의 경우,‘본인부담금 상한제 대상자’ 중 69.1%가 4대 중증질환자가 아닌 다른 병으로 고생하는 사람들이라고 주장하고 있으며

- 최동익 의원의 경우, 환자 1인당 평균 진료비가 1천만원 이상 발생하는 질환 785개 중 4대 중증질환에 포함되는 질환은 33.4%에 불과하며, 이번 혜택에서 제외될 환자의 수는 20만 9,006명으로 전체 50만 7,379명의 41.2%에 달한다며, 4대 중증질환 이외의 질환에 대한 보장 강화를 주장하였음.

- 또한 김용익 의원은 4대 중증질환 대상자 중 심장·뇌혈관 질환 입원환자 26만명은 이번 혜택의 대상에서 제외되었다고 주장하고 있음.

<2012년 본인부담금 상한액 대상자 현황(이언주 의원 자료)>

(단위: 명, %)

상한제 대상자 (명)	4대 중증질환자 (명)	비율(%)	4대 중증질환이 아닌 환자 (명)	비율(%)	4대 중증질환이 아닌 환자의 진료비
					총진료비 (백만원)	평균진료비 (천원)
285,867	88,496	30.9	197,371	69.0	3,893,092	19,725

<2011년 연간진료비 1,000만원 이상 질환 현황(최동익 의원 자료)>

- 그러나 이것은 현실을 왜곡하는 것으로 이를 바로잡을 필요가 있음.

(1) 본인부담금 상한제 대상자 중 69.1%가 非 4대 중증질환자?

○ 먼저,‘본인부담금 상한액 대상자 중 4대 중증질환자는 30.9% 밖에 되지 않는다’는 주장이 있는데, 본인부담금 상한액 대상자의 수는 물론 그럴 수 있겠으나, 부담하는 진료비의 경우 4대 중증질환자의 진료비가 이외 질환자의 진료비 보다 약 2배가량 높은 것으로 나타남.

건강보험 적용 본인부담금이 가입자의 보험료 수준별로 하위 50%는 연간 200만 원, 중위 30%는 300만 원, 상위 20%는 400만 원의 상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도

<2012년 본인부담금 상한제 대상의 적용 현황>

구분		인원 (명)	총진료비 (백만원)	1인당 평균 진료비 (A,원)	상한제 포함 공단부담금 (백만원)	1인당 공단 부담금 (B,원)	1인당 평균 본인부담 (A-B, 원)
합계		302,869	6,873,948	22,696,110	6,073,398	20,052,888	2,643,222
4대 중증질환	소계	88,525	2,957,099	33,404,112	2,722,621	30,755,391	2,648,721
	뇌	7,146	260,768	36,491,464	235,022	32,888,609	3,602,855
	심장	7,183	244,720	34,069,330	219,451	30,551,441	3,517,889
	암	26,767	949,175	35,460,642	885,701	33,089,289	2,371,353
	희귀	47,429	1,502,436	31,677,581	1,382,446	29,147,694	2,529,887
4대 중증질환 아닌자		214,344	3,916,849	18,273,658	3,350,778	15,632,712	2,640,946

(출처: 국민건강보험공단)

- 이처럼 4대 중증질환자들의 1인당 평균 진료비는 3,340만원인데 반해, 4대 중증질환이 아닌 질환자들의 1인당 평균 진료비는 1,827만원에 불과한 것으로 나타났음.

- 또한 이외 질환들의 본인 부담비율이 20~30% 수준이고, 4대 중증질환은 그 비율이 5~10% 임에도 불구하고, 1인당 평균 본인부담은 이외 질환과 비슷하거나 심장, 뇌혈관질환의 경우 오히려 높게 나타나고 있음.

문1) 민주당 측에서는 본인부담금 상한제 대상자 중 69.1%가 4대중증 질환자가 아니라고 하는데, 오히려 4대 중증질환 치료에 발생하는 비용이 상대적으로 더 많은 것 아닌가?

○ 아울러 고액 진료비 발생 환자의 기준을‘본인부담금(비급여 포함)이 500만원 이상 발생한 자’로 설정할 경우, 2011년 현재 전체 38만 6,054명 가운데, 4대 중증질환자는 20만 4,654명으로 58.9%를 차지하는 것으로 나타남.

<2011년 본인부담금(비급여 포함) 500만원 이상자 현황>

(단위: 명, 억원, %)

구분	대상자수	대상자 비율	진료비 (C=A+B)	공단 부담금(A)	법정본인 부담금(B)	비급여본인 부담금(D)	본인 부담금 (E=B+D)
암질환	104,777	28.7	25,702	23,647	2,055	7,505	9,559
뇌혈관질환	35,850	10.4	9,302	7,311	1,991	1,746	3,737
심장질환	30,916	7.2	6,403	5,525	878	1,838	2,716
희귀난치질환	33,111	12.6	11,237	9,732	1,505	1,004	2,509
4대중증 총계	204,654	58.9	52,644	46,215	6,429	12,093	18,521
기타질환	181,400	41.1	36,796	28,336	8,460	7,697	16,157
전체	386,054	100	89,440	74,551	14,889	19,789	34,678

(출처: 국민건강보험공단)

- 이 자료를 보면, 4대 중증질환자들의 본인부담금 중 비급여 부분이 차지하는 비율이 65.3%로 기타질환자(47.6%)보다 높은 것을 알 수 있음. 즉, 4대중증질환자들의 비급여 비용이 훨씬 크기 때문에 비급여 부분이 포함되지 않은‘본인부담금 상한제’기준으로는 4대중증 질환자들이 많지 않은 것처럼 보였던 것임.

문 2) 또한 본인부담금 상한제는 비급여 부분이 포함되지 않아 비급여 부분의 부담이 큰 4대 중증질환자들의 수가 적은 것처럼 나온 것으로 생각하는데, 그렇지 않은가? 결론적으로, 4대중증 질환자들이 총 진료비용은 물론 비급여를 포함한 본인부담금의 금액이 커 실질적으로 어려움을 겪고 있으며, 그 수도 많다는 것이 사실 아닌가?

(2) 진료비가 평균 1천만원 이상 발생하는 질병 중 4대 중증질환은 33.4%에 불과?

○ 환자 1인당 평균 진료비(건보급여+본인부담금)가 1천만원 이상 발생하는 질환 785개 중 4대 중증질환에 포함되는 질환은 33.4%인 262개에 불과하다는 주장이 있는데, 사실 이 262개의 4대 중증질환에 포함되는 환자는 나머지 질환의 환자 수 보다 많은 29만 8,373명(59.8%)임.

<2011년 기준 평균 진료비 1천만원 이상 발생 질병 및 환자 현황>

(단위: 개, 명)

구분	4대 중증질환					이외 질환	총 계
	암	뇌혈관	심장	희귀난치성	소계
질환 수	105	12	39	106	262 (33.4%)	523 (66.6%)	785
환자 수	140,586	45,966	40,371	71,450	298,373 (59.8%)	209,006 (41.2%)	507,379

(출처: 국민건강보험공단)

○ 또한“1천만원 이상 진료비 발생 환자의 연간 평균진료비 상위 10개 질환” 료를 통해 10개 질환 중 4개 질환은 4대 중증질환에 포함되지 않아 혜택을 받을 수 없다고 하였음.

<2011년 1천만원 이상 진료비 발생 환자의 연간 평균진료비 상위 10개 질환>

(단위: 명, 천원)

순위	4대 중증	주상병명	환자수	진료비	건강보험 급여액	법정본인 부담금
1	희귀	글라이코스아미노글라이칸 대사 장애	71	320,391	295,591	24,800
2	희귀	탄수화물대사의 기타장애	13	148,610	137,112	11,498
3	희귀	스핑고지질대사장애 및 기타 지질축적장애	85	111,994	101,716	10,278
4	희귀	유전성 제9인자 결핍	211	109,713	104,054	5,659
5	미포함	달리 분류된 질환에서의 결합조직의 전신 장애	14	91,295	84,281	7,014
6	희귀	유전성 제8인자 결핍	1,037	89,776	84,150	5,626
7	희귀	기타 응고결함	47	62,667	57,190	5,477
8	미포함	태아 및 신생아의 괴사성 장결장염	13	52,582	51,589	993
9	미포함	상세불명의 바이러스간염	12	50,268	45,342	4,926
10	미포함	접합진균증	23	49,550	45,084	4,466

(출처: 최동익의원실)

○ 그러나 해당 자료에서 언급된 4개 질환의 2012년 기준 1인당 평균 진료비는 4대 중증질환 평균 진료비(3,340만원)에 비해 상대적으로 낮은 15만원~314만원 수준으로 나타났으며, 이 중 1천만원 이상 진료비 발생환자도 12명~62명으로 극히 일부인 것으로 드러남.

<2012년 결합조직의 전신장애 등 4개질환 평균진료비 현황>

(단위: 명, 원)

주상병	전체 수진자			연간 진료비 천만원 이상 발생 수진자수
	전체 수진자수	1인당 평균 진료비	1인당 평균 본인부담금
계	12,228	345,775	67,792	62(0.5%)
상세불명의 바이러스 간염	10,891	153,161	43,113	12(0.1%)
접합진균증	531	2,625,775	464,493	23(4.3%)
결합조직의 전신 장애	693	1,169,739	145,601	14(2.0%)
태아 및 신생아의 괴사성 장결장염	113	3,142,907	105,002	13(11.5%)

(출처: 국민건강보험공단)

문 3) 1천만원 이상 발생 질병 및 환자의 경우에도 4대 중증에 포함되는 환자의 수가 29만 8,373명으로 전체의 59.8%를 차지하고 있지 않은가?
또 이 자료에서 언급된 전신장애, 바이러스 간염 등의 전체 환자 평균 진료비는 4대중증 환자보다 낮고, 연간 1천만원 이상 진료비 발생 환자도 극히 일부이지 않나?

(3) 심장·뇌혈관 질환 입원환자 26만명은 제외?

○ 심장·뇌혈관 질환자 중 수술 없이 약물등을 통해 입원 치료를 받고 있는 환자는 2012년 기준 26만 993명으로, 이들은 이번 4대 중증질환 보장 강화 계획에서 제외되었다는 내용으로, 이는 사실임.

○ 그러나 이는 한정된 재원으로 상대적으로 부담이 큰 환자들에게 그 부담을 줄이기 위해 시작한 정책으로, 심장·뇌혈관 질환은 중증도를 구분하기 어려워 ‘수술+입원’이라는 산정특례 대상을 이번 혜택의 대상으로 한 것임.

○ 또한 2012년 기준, 심장·뇌혈관 질환으로 입원한 환자들을 수술건과 수술 없는 건으로 나누어 발생한 진료비 현황을 비교해 보면, 심장질환의 경우 수술한 환자의 1인당 진료비는 926만원인데 반해 수술 없는 환자는 1인당 165만원의 진료비가 발생하는 것으로 나타났으며, 뇌혈관질환 역시 수술 한 환자는 1인당 1,002만원의 진료비가 발생하는 데 반해 수술 없는 환자는 309만원의 진료비가 발생하는 것으로 나타났음.

문 4) 같은 입원 환자라 하더라도 수술을 한 환자와 수술을 하지 않은 환자의 진료비 부담 차이가 심장질환은 5.6배, 뇌혈관 질환은 3.2배 이상 발생하고 있다. 그렇다면 수술에 대한 재난적 부담을 먼저 집중적으로 보장하는 것이 한정된 재원으로 더 많은 국민들에게 혜택을 주는 적절한 방법이라고 판단되는데, 이사장의 생각은 어떤가?

또한 복지부는 수술 없는 환자의 경우에도 일부 중증에 해당하는 사례가 있을 수 있어 이를 지원 대상에 포함할 수 있도록 기준 마련을 위한 연구를 진행중이지 않은가?

<2012년 심장·뇌혈관 질환자 수술 전 후 수진자당 진료비>

심장질환		건수	수진자수(명)	건당 진료비(원)	수진자당 진료비(원)
입원	계	216,719	188,083	3,900,262	4,494,085
	산정특례 (수술 등) ※4대 중증 보장 대상	76,058	69,760	8,492,420	9,259,124
	수술 없는 건	140,661	117,690	1,417,198	1,648,510

뇌혈관 질환		건수	수진자수(명)	건당 진료비(원)	수진자당 진료비(원)
입원	계	248,840	170,772	2,968,259	4,325,191
	산정특례 (수술 등) ※4대 중증 보장 대상	33,901	28,224	8,344,700	10,023,161
	수술 없는 건	214,939	143,303	2,120,266	3,095,115

(출처: 국민건강보험공단) ※ 진료비는 입원 기간 내에 발생한 진료비를 의미함

○ 결론적으로, 이번 4대 중증질환 보장 강화 계획의 목적은 국민이 부담을 느끼는 질병치료에 꼭 필요한 비급여 항목을 급여로 보장하는데 있으며, 이를 2016년 까지 순차적으로 급여화 하여 향후 4대 중증질환자의 진료비 부담을 크게 낮출 것으로 예상됨.

<2016년 이후 환자부담 경감 사례>