	국정감사 보도자료	배포일	2013. 10. 17(목)
		매 수	총 6매
	국회의원 문정림 국회 보건복지위원회
		담당자	임양택 비서관
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[국감 보건복지위]

국회 보건복지위원회

-2013년도건강보험심사평가원국정감사 (13.10.17(목))

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건강보험심사평가원, 자동차 보험 심사 4개월째, 아직도 갈 길 멀어

-비공개 심사기준, 늦장 심사, 짧은 이의신청 기한 등 심사 투명화 취지 역행-

-합리적인 심사 업무 수행으로 신뢰와 만족도 높여야-

자동차보험 진료비의 청구투명화를 목적으로 119억 여원의 예산을 들여 지난 7월부터 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 수탁, 시행 중인 자동차 보험 진료비 심사 업무를 검토한 결과, 심사기준의 비공개, 심사처리 지연, 짧은 이의신청 기한 설정 등 여러 미비점이 드러났다[표1].

문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내부대표)은 심평원에서 제출한 자료를 분석한 결과, 심평원이 진료비 심사 기준을 비공개하고 전체 접수건의 69%를 정해진 기간 내에 심사하지 않았으며 이의신청의 현실성을 도외시해 신청기한을 10일로 규정하는 등 많은 문제점을 노출했다고 국정감사를 통해 지적했다.

자동차보험 진료비 심사기준은 자동차보험심사에 대한 의료기관의 신뢰도와 심사조정에 대한 예측 가능성을 높이는 데 중요한 자료임에도 불구하고 심평원은 7월 이후의 심사건 조정률과 심사액 조정률, 주요 삭감항목만을 밝혀 자동차보험 진료비 청구 투명화를 꾀하고자 시행된 심평원의 업무 수탁 취지를 흐리고 있다[표2][표3].

자동차 보험 진료비 심사청구는 자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면, 15일 이내에 처리하도록 되어 있으나 심평원은 7월 업무 개시 후 접수한 850,511건 중 586,322건에 대해 15일을 넘겨 처리했으며 30일을 초과한 경우도 5만 9,241건에 달했다. 시행규칙상 처리기준 준수율은 31%에 불과해 진료기관은 제대로 진료하고도 제때 진료비를 지급받지 못하는 불이익이 발생했다[표4].

또한 자동차손해배상보장법 시행규칙은 90일의 이의제기 기간을 두고 있는 건강보험에서와 달리, 심평원의 심사결과에 대한 이의제기 기간을 단 10일로 규정하고 있어 단순 청구실수로 인한 ‘이의신청 기간 도과’에도 진료비를 못 받는 사례가 발생할 가능성을 두고 있다. 참고로 의료기관 이의제기는 총 13,312건이었으며, 특수장비 3,677건, 시술 및 처치료 3,255건, 검사료 1,471건의 순이었다[표5].

올 7월 위탁업무 개시 후 3개월간 심평원은 총 1,981985건, 2천1백10억 원의 자동차보험 심사를 접수했고, 이 중 반송된 심사는 총 360,125건으로 접수 대비 18.2%를 기록했다. 심평원은 사고접수번호 기채 착오가 전체 반송건의 90%를 차지한다고 밝혀 기재 오기의 사례 교육 등 반송 유형에 대한 홍보가 필요한 것으로 나타났다[표6][표7].

한편 심평원은 자동차보험 심사 업무 수탁에 따른 초기 소요 비용으로 건보재정에서 20억 4천 5백만원을 사용했는데[표8], 심평원은 올해 안에 이를 정산할 예정이며 향후 자동차보험 심사에 소요되는 비용은 ‘자동차보험 심사 위탁 수수료’만으로 집행할 예정이라고 밝혔다.

문정림 의원은 “진료비 심사의 핵심은 공정성과 투명성”이라며 “심사기준을 투명하게 공개해 심평원 위탁 전과 비교해 삭감률이 높아졌다는 우려를 불식시킬 필요가 있다”고 했다. 또한 문정림의원은 “자동차보험 환자는 건강보험 환자와 달리, 최선·최상의 진료를 통해 사고 이전의 상태로 돌아가고자 하는 욕구가 크다” 며 “명확한 기준 없는 진료비 삭감은 의료기관의 소극적 검사 및 진료로 귀결돼 결국 환자에게 피해가 돌아가므로 심평원의 투명한 기준공개가 필요하다”고 했다.

덧붙여 문정림 의원은 “법령상 주어진 기간을 초과하여 심사를 지연하거나 짧은 이의신청기간을 두어 제때 진료비를 받지 못하는 불이익을 방지하려면 업무의 효율화, 인력의 보충 등을 통한 신속 업무처리 프로세스 확립과 이의신청 기간의 현실적 재정비가 필요하다”고 했다.

또한 문정림 의원은 건보재정 일부사용과 관련해 “건강보험과 자동차보험의 성격, 재원 마련 근거 등을 고려할 때 둘은 반드시 분리하여 운영, 집행 되어야 한다”며 “심평원이 향후 자동차보험 진료비 심사 업무는 위탁 수수료로만 운용하겠다고 밝힌 방침을 반드시 지켜달라”고 당부했다.

[표1]

【2013년 예산집행 현황(2013. 1월~9월)】

(단위: 천원)

구 분	예산액	집행액
합 계	11,906,020	4,372,099
사업비	4,758,682	1,150,335
인건비	5,822,254	2,553,813
기관운영	949,323	465,351
자본예산	233,000	202,600
예비비	142,760	0

[표2]

【자동차보험 진료비 심사조정 현황(’13.7.1.~9.30.)】

(단위 : 건, 백만원, %)

구분	심사결정		심사조정		조정률
	건수(A)	금액(B)	건수(C)	금액(D)	건율	액률
총계	730,819	66,196	160,312	2,734	21.94	3.97
7월	4,762	602	1,110	22	23.31	3.51
8월	296,048	25,425	68,778	979	23.23	3.71
9월	430,009	40,170	90,424	1,733	21.03	4.14

[표3]

【주요 삭감 항목(삭감 사유별 상위 10항목)】

구분	조정사유	조정건수
1	자동차보험진료수가기준 범위초과비용 조정	114,897
2	자동차보험진료수가기준 적용착오 비용 조정	26,713
3	구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출분 조정	21,020
4	금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)	17,461
5	계산착오금액 조정	13,641
6	산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정	6,383
7	중복청구비용 조정	2,477
8	의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제	1,118
9	정보통신망 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정	760
10	의료장비 미신고 행위료 조정	523

* 심사완료건 기준

[표4]

【자동차보험 심사처리 현황(심사완료건 기준)】

(단위 : 건,%)

총 처리건수	처리기간별 심사건수
	15일 이내	20일 이내	25일 이내	30일 이내	30일 초과
850,511 (100.0)	264,189 (31.0)	252,730 (29.7)	194,722 (22.9)	79,629 (9.4)	59,241 (7.0)

* 2013.7.1.~9.30. 접수․처리 기준

[표5]

【의료기관 이의제기 신청 사유별 건수(’13.7.1.~9.30.)】

구분	진료항목	이의제기 신청 건수	비율(%)
소계		13,312	100.0
1	특수장비	3,677	27.6
2	시술 및 처치료	3,255	24.5
3	검사료	1,471	11.1
4	처치 및 수술료	1,421	10.7
5	이학요법료	1,263	9.5
6	진찰료	531	4.0
7	주사료	520	3.9
8	입원료	376	2.8
9	투약료	376	2.8
10	영상진단 및 방사선 치료료	297	2.2
11	마취료	103	0.8
12	요양병원 정액	11	0.1
13	환자납부액	9	0.1
14	정신요법료	2	0.0

[표6]

【자동차보험 심사 청구 및 접수․심사완료 현황】

(단위 : 건, 백만원, %)

구분	청구		반송		(심사)접수		심사(완료)
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
총계	1,981,985 (100.0)	211,683	360,125 (18.2)	32,206	1,621,860 (100.0)	179,475	850,511 (52.4)	87,049
7월	38,599	6,035	14,641	1,785	23,958	4,249	7,097	1,053
8월	933,184	92,165	229,381	19,372	703,803	72,791	346,470	34,348
9월	1,010,202	113,483	116,103	11,048	894,099	102,435	496,944	51,648

* 2013.7.1.~9.30. 접수․처리 기준

[표7]

【심사청구 및 반송 현황(’13.7.1.~10.7.)】

(단위: 건, %)

구분	청구 건수	반송 건수	반송 비율
총계	1,981,985	360,125	18.2
7월	38,599	14,641	37.9
8월	933,184	229,381	24.6
9월	1,010,202	116,103	11.5

[표8]

【2013년 자동차보험 진료비 심사 수수료 및 초기투자비용】

(단위: 원)

보험회사 및 공제사업자	심사 수수료	초기투자비용	총계
계	5,350,000,000	2,045,000,000	7,395,000,000
보험회사(14)	4,815,000,000	1,840,500,000	6,655,500,000
공제조합(6)	535,000,000	204,500,000	739,500,000