kh	보도자료 남윤인순 국회의원 (민주당 ․ 보건복지위)	◦제공일 : 2013년 10월 18일(금) ◦내 용 : 심평원 국정감사 자료 ◦담 당 : 김봉겸 보좌관, 홍춘택 비서관 의원회관 748호 ☏ 784-5981, 788-2202 www.nisoon.co.kr
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진료비심사 이의제기 법정처리기한

건강보험 60일 〉자동차보험 10일

남윤인순의원“자동차보험 이의제기 법정처리기한 너무 짧아”

○ 지난 7월부터 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 자동차보험 진료비를 위탁받아 심사하고 있는 가운데, 진료비 심사에 대한 이의제기 법정처리기한이 10일에 불과하여 의․약학적 타당성을 충분히 검토할 수 없어 개선이 필요하다는 주장이 제기되었다.

민주당 남윤인순 의원(보건복지위․비례대표)은 18일 심평원에 대한 국정감사 질의에서 “현행 건강보험 진료비심사에 대한 이의신청의 경우 법정처리기한이 60일이며, 부득이한 경우 30일의 범위에서 기간을 연장할 수 있도록 하고 있으나, 자동차보험 진료비심사에 대한 이의제기 법정처리기한은 10일에 불과하여 외부 전문가 및 진료심사평가위원회 자문 등 심도있는 검토를 하기에는 절대적으로 부족한 기간”이라고 지적하고, “7월부터 2개월반 동안 접수된 이의제기 처리율이 33.8%에 불과한 실정으로, 자동차보험 진료비심사에 대한 이의제기 신청 및 처리기간을 적정하게 개선해야 한다”고 강조했다.

’13.7~9.15 이의제기 접수 1만4,277건 중 처리건수 33.8%에 불과

○ 심평원이 남윤인순 의원에 제출한 “자동차보험 이의제기 접수․처리 현황”에 따르면, 지난 7월1일부터 9월15일까지 이의제기 접수는 총 1만4,277건(7억8,312만원)이며, 이중 처리건수는 33.8%인 4,829건(1억8,573만원)에 불과하였는데 인정은 72.6%인 3,505건(1억1,887만원), 불인정은 27.4%인 1,324건(6,686만원) 등으로 집계되었다.. 또 처리건수 4,829건 중에서도 법정처리기한내 처리건수는 66.8%인 3,224건에 머물렀다.

그리고 “이의제기 처리 소요기간 현황”을 보면, 처리건수 4,829건 중 법정처리기한인 10일 이내에 처리한 경우는 66.8%인 3,224건으로 집계되었으며, 15일이내 30.8%인 1,488건, 20일이내 2.4%인 115건, 25일 이내 0.1%인 2건 등으로 나타났다.

심평원은 이의제기 신청기한 개선 필요성에 대해 “자동차보험 이의제기 법정처리기한 10일은 절대적으로 부족한 기간이며, 정부(국토교통부)와의 협의를 통해 의․약학적 타당성을 충분히 검토할 수 있도록 이의제기 신청기간을 10일에서 30일로, 처리기간을 10일에서 30일로 연장하는 방안을 마련, 법령 개정을 추진하겠다”고 밝혔다.

<표> 자동차보험 이의제기 처리건수 중 소요기간 현황(’13.7.1~9.15)       (단위:건)

구 분	처리건수	10일이내	15일이내	20일이내	25일이내	30일초과
계	4,829	3,224 (66.8%)	1,488 (30.8%)	115 (2.4%)	2 (0.1%)	-
의료기관	3,687	2,632 (71.4%)	1,000 (27.1%)	55 (1.5%)	-	-
보험회사	1,142	592 (51.8%)	488 (42.7%)	60 (5.3%)	2 (0.2%)	-

○ 한편 심평원은 “현행 자동차손해배상보장법령에 자동차보험 진료비 심사기간은 청구일로부터 15일이고, 보험회사의 지급기간은 의료기관의 청구일로부터 30일로 규정되어 있으나 심사기간 내 처리가 미흡하다”는 남윤인순의 지적에 대한 서면답변을 통해 “심사기간 15일은 정보통신망를 이용한 건강보험 요양급여비용 청구에 대한 심사기간과 동일하며, 향후 자동차보험 진료비 심사 숙련도 향상, 심사시스템 개선 및 인력 증원 등을 통해 심사기간 내 처리가 가능할 거으로 사료된다”고 밝히고, “다만 지급기간 30일의 경우 자동차보험 진료비 심사 위탁 이전 보험회사별 심사에 따른 지급규정으로, 자동차보험 진료비 심사가 심평원으로 위탁된 점을 감안하여 심평원의 심사결과 통보일로부터 일정기간 내에 보험회사가 자동차보험 진료비를 지급하는 등의 방식으로 개선하는 것이 필요하다”고 밝혔다.

심평원은 또 “심평원의 심사결과에 따라 보험회사가 자동차보험 진료비를 지급기한 내에 지급하고, 이의제기 처리결과에 따라서는 이를 정산토록 함으로써 이의제기 처리기간을 보험회사의 진료비 지급기한에 포함되지 않도록 하는 제도적 개선이 필요하다”는 견해를 밝혔다.