[건강보험공단]

노인외래 정액구간 재설정 필요

o ‘한국의료패널’의 조사결과(2009년)에 따르면, 65세 이상 노인 중에서 진료가 필요하다고 판단되지만 경제적인 이유로 진료를 받지 못한 경우가 45.5%에 달했음. 노인 2분 중 1분은 경제적 이유로 진료를 제대로 받지 못하고 있는 것임.

o 현재 국민건강보험법 시행규칙 제13조 1항에 의해 노인 의원급 외래 진료 본인부담금은 총 진료비가 1만5,000원 이하이면 본인부담금이 1,500원, 1만5천원을 초과하면 총 진료비의 30%를 본인이 부담하고 있음.

※ 국민건강보험법 시행규칙 제13조(외래진료 등의 경우 요양급여비용 총액에 관한 조건 등) ① 외래진료 및 고가(高價)의 특수 의료장비를 이용한 진료의 경우에 영 별표 2 제1호나목에 따른 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 3과 같다.

[65세 노인 외래 정액 구간 설명 자료]

기관	구분		급여비 총액	본인부담금
의원 치과의원	65세 미만	요양급여비용 총액 × 30/100
	65세 이상	의약분업 실시	15,000원 초과(정률)	요양급여비용총액×30/100
			15,000원 이하(정액)	1,500원
		의약분업 예외	15,000원 초과 (투약처방하는경우2만원 초과)	요양급여비용총액×30/100
			투약처방하는경우 15,000원~2만원이하	2,100원
			15,000원 이하	1,500원
약국	65세 미만	처방전에 의한 조제	요양급여비용 총액 × 30/100
	65세 이상		10,000원 초과(정률)	요양급여비용 총액×30/100
			10,000원 이하(정액)	1,200원
	처방전 없이 의약품 조제		4,000원 초과	요양급여비용총액× 40/100
			4,000원 이하	1일분	1,400원
				2일분	1,600원
				3일분	2,000원

※ 외래 본인부담률 (국민건강보험법 시행규칙 제13조 1항)

o 노인 초진환자가 감기 등으로 야간 (18시 이후) 진찰을 받을 경우 진료비

* 1만6,460원, 본인부담 4,900원, 3,400원 추가 부담

o 노인 재진환자가 관절염으로 주사치료와 물리치료 3종을 받을 경우 진료비

* 물리치료 3종(△표층열, △심층열, △TENS ; 경피신경자극치료)를 받을 경우 1만5,830원으로 본인 부담 4,700원. 3,200원 추가부담

o 결국 간단한 진료를 받아도 정액구간의 분기점인 1만5,000원을 넘게 되는 경우가 많고, 정률제의 적용을 받게 되는 것임. 이에 대해 노인 분들도 흔쾌히 진료비를 지불하기 어려워 보임.

o 현재의 노인 의원급 정액제도와 그 상한액은 제도마련 당시 노인의 병원에 대한 접근성을 높이기 위해 마련됐다고 보는데, 이러한 기준은 2001년 7월 이후 계속 제자리인 가운데 진료 수가는 높아져, 정률제 적용을 받는 경우가 다반사. 현재의 이러한 문제는 제도의 취지에도 맞지 않다고 봄.

o 한편 현재 요양급여비용의 총액기준을 1만5,000에서 2만원으로 인상하자는 요구가 지속적으로 나오고 있는데, 이렇게 할 때 268억 정도의 예산이 추가적으로 소요될 것으로 예상.

o 상한액(15,000원)을 단순히 인상(본인부담금은 1,500원 유지)하는 방안은, 정액구간내의 불필요한 의료이용을 유도할 우려가 있는 것 역시 사실. 이에 15,000원 상한액 구간에 집중적으로 편중된 14,000원~15,000원 구간의 진료비(2,536억원)가 20,000원으로 이동하는 간접 효과까지 고려한다면 건강보험공단 추정 소요 예산은 최소 749억(50% 이동)~최대 942억(70% 이동).

[재정 추계 내역 (‘12년 지급기준)]

(단위:억원)

현행(A)			조정후(B)			차액(B-A)
총 진료비	공단 부담금	본인 부담금	총 진료비	공단 부담금	본인 부담금	총 진료비	공단 부담금	본인 부담금
19,772	15,843	3,929	–	16,111	3,661	–	268 ※최소 749 ※최대 942	-268

※14,000원~15,000원 구간 진료비(2,536억원)이 20,000원 구간으로 50%, 70% 이동 효과 예상

o 결국 문제의 해법은 ‘예산’.

o 이러한 인상방안에 대해서 여러가지 우려가 있는 것도 사실. 이에 상한액 인상외에도 정률제 차등 도입 등 노인계층의 의료비를 경감하면서도 의료이용 남용을 방지할 수 있는 다양한 개선 모형의 개발이 필요함

* ① 정률제를 차등하여 적용하는 방안, ② 금액구간별로 차등하여 적용방안, ③ 기준 연령을 조정하는 방안 등

o 추후 제도 개선시 예상되는 본인부담 인상에 따른 충격 완화 방안이나 의료 이용 행태 등 파급 효과 등을 면밀하게 검토하여 빠른 시일 내에 합리적인 방안을 도출하길 바람.