[ 건강보험공단 ]

건강보험증 신분확인 의무화 필요

o 요즘 병원을 가면 건강보험증을 보여주고 진료접수를 하는 광경을 보기가 어려움.

- 이는 국민건강보험법 제12조 3항에 의거 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 "신분증명서"라 한다)로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 않아도 되기 때문임.

[국민건강보험법]

제12조(건강보험증) ① 국민건강보험공단은 가입자에게 건강보험증을 발급하여야 한다.

② 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 제1항의 건강보험증을 제42조제1항에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)에 제출하여야 한다. 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 그러하지 아니하다.

③ 가입자 또는 피부양자는 제2항 본문에도 불구하고 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 "신분증명서"라 한다)로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 아니할 수 있다.

④ 가입자·피부양자는 제10조제1항에 따라 자격을 잃은 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다.  <신설 2013.5.22.>

⑤ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 다른 사람에게 양도(讓渡)하거나 대여하여 보험급여를 받게 하여서는 아니 된다.  <신설 2013.5.22.>

⑥ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 양도 또는 대여를 받거나 그 밖에 이를 부정하게 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다.  <개정 2013.5.22.>

⑦ 제1항에 따른 건강보험증의 서식과 그 교부 및 사용 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.  <개정 2013.5.22.>

o 사정이 이렇다보니 타인의 건강보험을 도용하는 경우가 많음.

- 최근 3년간 타인의 건강보험 도용으로 적발된 △인원이 2,535명, 금액은 △26억 원에 달했음. 특히, 전체 부정 사용 적발 인원 중 △외국인 등의 비율은 778명으로 3명중 1명에 이름(30.7%)

[최근 3년간 건강보험 도용 적발내역]

구 분	2011	2012	2013	합계
적발인원	794	918	823	2,535
외국인 적발인원	247	297	234	778
부당사용액	843	850	932	2,625

o 명의도용 문제는 1차적으로 도용을 한 사람의 문제이지만, 이를 요양기관과 건강보험공단도 이를 관리하지 못한데 대해 자유로울 수 없음.

o 건강보험공단에서도 건강보험 도용을 적발하기 위해 기획조사를 여러 차례 실시한 것으로 알고 있음.

o 외국인의 경우 적발이 더 어려울 것으로 보임.

o ‘14년 7월부터 요양기관에서 ’수진자 자격조회‘를 통해 무자격자에 대한 급여를 제한.

* 실제 본인여부 확인이 아닌 급여를 받을 수 있는지 여부 등 체납자 자격조회에 불과하여 부정사용을 근절할 수 없음.

[의료보험요양급여기준(보건복지부 고시 제1995-58호)]

4. 급여의 신청

가. 1차진료

피보험자가 1차진료를 받고자 할 때에는 의료보험증과 주민등록증을 제시하여야 한다. 다만, 다음의 경우에는 이를 의료보험증 또는 주민등록증으로 갈음한다.

5. 수급자격의 확인 등

가. 요양기관은 피보험자가 급여신청시 제시한 의료보험증 등과 기타 방법에 의하여 본인여부를 확인함은 물론 자격취득확인일자, 진료권, 수급절차 준수여부, 검인유호기간, 보험료 체납여부, 급여제한 대상여부 등 피보험자가 보험급여를 받을 자격이 있는지를 확인하여야 한다.

o ’95.12.9. 개정된 의료보험요양급여기준(보건복지부 고시 제1995-58호)은 제4조에서 가입자등에게 의료보험증과 주민등록증을 제시할 의무를 부과하고, 제5조에서 요양기관에게 가입자등의 자격 여부를 확인하는 의무를 부과하고 있었음.

o 그런데 `98년 9.30부터 ‘본인확인 의무규정’이 폐지되어 진료시 본인 여부를 확인하지 않고 있음. (※규제개혁위원회 규제완화 정책)

o 건강보험공단의 답변에 따르면 “개정된 의료보험요양급여기준은 불필요한 규제를 정비한다는 사유로 요양기관이 확인하도록 의무를 부과하는 규정을 삭제”하였다고 함.

o 이러한 명의 도용을 할 경우에는 115조 2항 벌칙규정에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하도록 되어 있음.

제115조(벌칙) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 자

o 실제로 패널티를 받은 사례는 벌금형 6건에 불과.

* 건강보험공단은 그 동안 1,300여건 수사의뢰 실시, 13.5.22 법 개정을 통해 과태료 ⇒ 벌금, 고발과 관련 10월 복지부와 협의를 통해 지사에 지침시행, “고발을 원칙으로 하되, 고발사안의 결정은 지사장이 판단

o 일상적으로 일어나는 일에 대해서 제재를 가하는 것이 쉽지는 않아 보임. 그러나 보험 가입자와 관리자 모두 경각심을 가지고 주의를 해야 도용이 발생하지 않을 것이라고 생각함.

o 건강보험공단은 ‘요양기관의 본인확인 의무규정’를 다시 재설정 하도록 하여, 보험 도용이 발생하지 않도록 대책을 마련하길 바람.