	국정감사 보도자료	배포일	2014. 10. 16(목)
		매 수	총 7매
	국회의원 문정림 국회 보건복지위원회
		담당자	안규찬 비서
		연락처	010-2232-1113
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[국감 보건복지위]

국회 보건복지위원회

-2014년도 건강보험심사평가원 국정감사 (14.10.16(목))

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심평원, 자동차보험 진료비 위탁심사 1년 이후, 늦장 심사 여전

-업무 효율화를 통한 신속 업무처리 프로세스 확립해야-

문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 비례대표)은 2014년 국정감사를 위해 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 자동차보험 심사를 위탁받은 이후 제출받은 자료를 분석한 결과, 자동차 보험 진료비 심사의 법정 기일(15일) 준수율이 38.6%에 불과한 것으로 드러났다. 이에 대해 질의한 결과 25일이내 심사시 30일에 진료비를 지급하는데 문제가 없다고 심평원 관계자는 밝혔다

2013년 7월 심평원 자동차보험 진료비 위탁심사 이후 1년간, 의료기관 종별 자동차보험 심사 실적(심사결정금액)을 확인한 결과, 종합병원(26.7%), 병원(19.8%), 의원(19.1%) 순으로 많았다[표1].

심사결정․조정 현황의 경우, 조정건수는 27.2%, 조정총액은 4.0%였으며[표2], 의료기관 종별로는 한의원의 조정 비율이 높았다[조정건율(44.1%), 조정액율(6.3%)] [표3]

전체 청구반송률은, 2013년 7월 37.9%에서 2014년 6월 5.3%로 지속적으로 감소하였다. 특히, 영상의학과의 경우 2013년 8월 이후 감소하다가 2014년 4월 이후 다시 증가하고 있다[표4]. 반송사유는 중복청구(34.7%), 사고접수번호 기재누락 또는 착오(29.9%) 순으로 많았다[표5].

심사결정 건에 대해 의료기관 및 보험회사등의 이의제기율은, 2013년 하반기 3.7%에 비해 2014년 상반기 2.6%로 감소하였으며, 이의제기인정율 역시 39.1%에서 28.5%로 감소하였다. 한편 의료기관의 이의제기 인정율이 2013년 하반기 78.2%에 비해 2014년 상반기 46.4%로 보험회사에 비해 월등히 높았다[표6].

한편, 자동차 보험 진료비 심사청구는 자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면, 15일 이내에 처리하도록 되어 있으나, 심평원은 2013년 7월 업무 개시 후 접수한 1,020만 6천 여건 중 626만 6천 여건(61.4%)에 대해 15일을 넘겨 처리했으며 30일을 초과한 경우도 159만 2천 여건(15.6%)에 달했다[표7].

문정림 의원은 2013년 국감에서 “법정기일을 초과하여 심사를 지연할 경우 제때 한 경우 제때 진료비를 받지 못하기 때문에 이를 방지하기 위하여 보다 신속한 업무 프로세스 확립이 필요하다”고 강조한바 있다. 이어 문 의원은 “2014년 1월 이후 법정기일 준수율은 높아지고 있으나, 2014년 6월 심사에서도 여전히 44%정도 법정기일을 준수하지 못한다”며, “법정기일 준수를 위해 더욱 노력해 달라”고 당부했다.

[표1]

【자동차보험 심사 실적(종별)】

(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위 :  건, %, 백만원)

	접수		심사결정
	건수	금액	건수	금액
총합계	11,226,069 (100%)	1,292,644 (100%)	10,155,185 (100%)	1,083,118 (100%)
상급종합병원	326,542 (2.9%)	180,676 (14.0%)	275,030 (2.7%)	143,574 (13.3%)
종합병원	1,200,463 (10.7%)	351,276 (27.2%)	1,051,509 (10.35%)	289,478 (26.7%)
병원	2,049,379 (18.3%)	255,515 (19.8%)	1,844,222 (18.2%)	214,228 (19.8%)
요양병원	108,108 (0.9%)	41,831 (3.2%)	97,178 (1.0%)	36,810 (3.4%)
의원	4,050,048 (36.1%)	237,431 (18.4%)	3,707,337 (36.5%)	207,306 (19.1%)
한방병원	617,854 (5.5%)	65,397 (5.0%)	566,924 (5.6%)	55,857 (5.2%)
한의원	2,857,152 (25.4%)	157,687 (12.2%)	2,599,283 (25.6%)	133,779 (12.4%)
치과병원	8,111 (0.1%)	934 (0.1%)	6,958 (0.0%)	676 (0.0%)
치과의원	8,412 (0.1%)	1,897 (0.1%)	6,744 (0.0%)	1,410 (0.1%)

<심평원 제출 자료를 문정림 의원실에서 재구성>

[표2]

【자동차보험 월별 심사결정․조정 현황】

(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 천 건, %, 백만 원)

심사연월	심결건수	심결진료비총액	조정건수	조정총액
201307	5	597	1 (20.0%)	22 (3.7%)
201308	296	25,424	86 (29.1%)	978 (3.8%)
201309	430	40,167	118 (27.4%)	1,733 (4.3%)
201310	858	91,477	232 (27.0%)	3,844 (4.2%)
201311	991	106,508	232 (23.4%)	3,935 (3.7%)
201312	1,233	122,602	257 (20.8%)	4,260 (3.5%)
201401	1,078	115,013	250 (23.2%)	4,147 (3.6%)
201402	965	113,950	296 (30.7%)	4,712 (4.1%)
201403	1,002	124,076	303 (30.2%)	4,689 (3.8%)
201404	1,357	140,019	472 (34.8%)	6,418 (4.6%)
201405	950	110,500	259 (27.3%)	4,568 (4.1%)
201406	991	92,785	258 (26.0%)	4,122 (4.4%)
총합계	10,156	1,083,118	2,764 (27.2%)	43,428 (4.0%)

<심평원 제출 자료를 문정림 의원실에서 재구성>

[표3]

【의료기관 종별 자동차보험 심사 조정률】

(‘13.7월~’14.6월 현재)

종별 구분	조정건율	조정액률
상급종합병원	35.4%	3.3%
종합병원	27.6%	3.4%
병원	21.7%	4.4%
요양병원	23.3%	3.2%
의원	17.0%	2.6%
한방병원	31.6%	4.2%
한의원	44.1%	6.3%
치과병원	15.2%	2.3%
치과의원	7.5%	2.3%

<심평원 제출 자료>

[표4].

【전체 과목, 영상의학과 자동차보험 심사 청구반송률 】

(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 건, %)

월	전체	영상의학과
201307	37.9%	18.3%
201308	24.6%	22.4%
201309	11.6%	11.1%
201310	9.5%	6.7%
201311	7.8%	3.8%
201312	7.3%	5.6%
201401	6.7%	3.2%
201402	5.8%	4.7%
201403	5.0%	1.9%
201404	5.1%	3.4%
201405	5.0%	4.7%
201406	5.3%	7.0%

<심평원 제출 자료>

[표5]

【자동차보험 심사반송 사유】

(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 건)

구분	중복청구	사고접수번호 기재누락 또는 착오	기타
956,690 (100%)	332,146 (34.7%)	286,061 (29.9%)	338,483 (35.4%)

<심평원 제출 자료>

[표6]

【자동차보험 심사 이의신청 제기율 / 인정율(보험회사, 의료기관)】

(‘13.7월~’14.6월 현재)

구분		이의제기접수		이의제기율 (%)	이의제기인정율 (%)
		건수(건)	금액 (백만 원)
2013년 하반기	계	142,633	12,072	3.7	39.1
	의료기관	49,696	3,635	6.8	78.2
	보험회사등	92,937	8,437	2.4	8.3
2014년 상반기	계	164,677	12,718	2.6	28.5
	의료기관	108,132	7,292	5.9	46.4
	보험회사등	56,545	5,426	0.9	7.6

<심평원 제출 자료>

[표7]

【자동차보험 심사소요일 현황(심사결정 건 기준)】

(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위 : 건, %)

월	총합계	15일 이내	16~20일	21~25일	26~30일	30일 초과
총합계	10,206,258 (100.0)	3,940,572 (38.6)	1,803,800 (17.7)	1,281,730 (12.6)	1,588,270 (15.6)	1,591,886 (15.6)
201307	4,798 (100.0)	4,798 (100.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
201308	299,486 (100.0)	185,567 (62.0)	108,504 (36.2)	5,415 (1.8)	0 (0.0)	0 (0.0)
201309	427,801 (100.0)	64,238 (15.0)	100,152 (23.4)	154,665 (36.2)	67,518 (15.8)	41,228 (9.6)
201310	858,194 (100.0)	11,316 (1.3)	23,186 (2.7)	114,999 (13.4)	275,612 (32.1)	433,081 (50.5)
201311	991,228 (100.0)	58,592 (5.9)	74,802 (7.5)	268,340 (27.1)	342,531 (34.6)	246,963 (24.9)
201312	1,233,384 (100.0)	236,563 (19.2)	302,906 (24.5)	283,438 (23.0)	287,216 (23.3)	123,261 (10.0)
201401	1,078,774 (100.0)	493,996 (45.8)	171,047 (15.8)	123,573 (11.5)	122,269 (11.3)	167,889 (15.6)
201402	964,519 (100.0)	448,183 (46.5)	94,736 (9.8)	39,809 (4.1)	74,254 (7.7)	307,537 (31.9)
201403	1,001,766 (100.0)	491,289 (49.0)	88,152 (8.8)	68,392 (6.8)	151,174 (15.1)	202,759 (20.3)
201404	1,356,869 (100.0)	713,110 (52.6)	255,647 (18.8)	95,556 (7.0)	234,763 (17.3)	57,793 (4.3)
201405	947,420 (100.0)	645,906 (68.2)	235,052 (24.8)	53,494 (5.7)	12,520 (1.3)	448 (0.0)
201406	1,042,019 (100.0)	587,014 (56.3)	349,616 (33.6)	74,049 (7.1)	20,413 (2.0)	10,927 (1.0)

<심평원 제출 자료를 문정림 의원실에서 재구성>