	국회의원 장 정 은 (보건복지위원회, 여성가족위원회)
2015년 9월 16일 (수요일)	국회의원회관 738호 /(T)784-5901 /(F)788-0302

적십자사 직원의 관리 소홀로 혈액 폐기

인천혈액원, 한달간 혈액공급지침 위반 408건

[현황 및 문제점]

□ 대한적십자사 직원들의 혈액관리가 소홀한 것으로 드러남.

□ 대한적십자사에 따르면, 2011년부터 2015년 8월까지 직원들의 징계현황을 보면, 총3,409명 중에 84명은 직무태반 등으로 징계를 받았음. 이중에는 20명은 혈액과 관련한 업무 소홀 및 수혈사고 등으로 인하여 징계처분을 받았음.

<표1> 혈액과 관련한 업무 소홀 및 수혈사고 등에 징계현황

상벌일자	소속기관	성 명	직급	상세 내용	조치 결과
20110812	전북혈액원	강○○	관리사4급	유효기관이 경과한 생리식염수로 세척적혈구 제조	견책
20110816	부산혈액원	강○○	관리사3급	혈액보관장비 이상이 발생한 사고에 대한 관리책임	정직1월
20110816	부산혈액원	최○○	관리사2급	혈액보관장비 이상이 발생한 사고에 대한 관리책임	견책
20110816	부산혈액원	백○○	갑류	혈액원전기공사시안전성확보대책미수립으로혈액보관장비이상이	정직1월
				발생한 사고 책임
20110816	부산혈액원	이○○	갑류	혈액원전기공사시안전성확보대책미수립으로혈액보관장비이상이발생한사고책임	정직1월
20111228	충북지사	김○○	관리사4급	혈액 미수금 회수 업무 태만	견책
20120417	중부혈액검사센터	위○○	의사	혈액샘플운송계약업무소홀	견책
20120417	중부혈액검사센터	김○○	관리사3급	혈액샘플 운송계약 업무 소홀	견책
20120417	중부혈액검사센터	엄○○	간사5급	혈액샘플 운송계약 업무 소홀	견책
20120417	경남혈액원	박○○	관리사2급	혈액 미수금 회수 업무 태만	견책
20120417	경남혈액원	이○○	관리사3급	혈액 미수금 회수 업무 태만	감봉1월
20120906	서울동부혈액원	김○○	병리사6급	혈액출고 업무 부적정	견책
20121010	대구경북혈액원	한○○	병리사2급	혈소판 출고업무 사고	감봉3월
20121022	강원혈액원	안○○	의사	헌혈자 수혈 사고	감봉1월
20121022	강원혈액원	한○○	병리사4급	헌혈자 수혈 사고	견책
20150423	인천혈액원	이○○	-	이형혈액 출고	감봉1월
20150601	혈장분획센터	이○○	갑류	혈액 보관창고 온도일탈 건	견책
20150825	전북혈액원	노○○	4급	혈액 부적정 처리	감봉1월
20150825	전북혈액원	최○○	4급	혈액 부적정 처리	감봉1월
20150825	전북혈액원	김○○	4급	혈액 부적정 처리	감봉1월

※ 출처 : 대한적십자사 2015년 국정감사 요구자료, 장정은 의원실 자료재구성

□ 사례1) 전북혈액원 (2015. 8. 25.)

- 2015. 1. 24(토) 혈액 제제 중 직원 ◯◯◯의 잘못으로 혈액백(Q-BAG) 4Unit가 파손되었으나 백파손으로 처리하지 않고, 혼탁 으로 폐기하였으며, 당시 함께 근무한 팀장 및 직원들이 알면서도 묵인함.

- 또한, 혈액 제제 총괄 책임자로서 의무관리실장 ◯◯◯은 일일업무점검표를 매일 확인하면서도 혈액이 부적정하게 폐기된지 5개월이 지나도록 파악조차 못하고 있는 등 혈액관리본부 품질관리팀-2458(2013.12.26)호 문서 위반 등 직원 지도･감독 소홀.

사례2) 인천혈액원(2015. 4. 23)

- 2015. 3. 30(월) 인천◎◎병원에서 요청한 농축적혈구(A형) 2단위를 농축적혈구(O형) 2단위 오류 출고

□ 이뿐만 아니라, 대한적십사에서 인천혈액원의 2015년 1월 한 달간 ‘혈액 청구 접수 및 공급에 관한 지침’에 따라 혈액청구서 이중확인 누락내용 현황을 조사한 결과, 총 408건이 누락됐으며, 이중 180건은 출고자와 포장자가 동일인인지 여부조차 확인 하지 않았음.

<표2>인천혈액원의 혈액청구서 이중확인 누락내용 현황(2015년 1월분)

의료기관	누락내용	건수
BISS 미사용 의료기관 (`혈액청구 및 인수서`로 혈액청구한 경우)	청구자 누락	50
	청구자와 포장자 누락	4
	청구자와 상자수량 누락	11
	청구자와 인수자 누락	3
	포장자 누락	2
	상자수량 누락	21
BISS 사용 의료기관 (혈액원직접운송)	포장자 누락	2
	청구자 누락	9
	상자수량 누락	4
	청구자와 인수자 누락	8
	출고자, 포장자, 확인자, 상자수량 누락	1
BISS 사용 의료기관 (의료기관 직접수령)	인수자 누락	4
	상자수량 누락	27
BISS 사용 의료기관 (콜벤공급)	인수자 누락	79
	인수자와 포장자 누락	3
모든 의료기관	출고자와 포장자가 동일인	180
합계		408

※ 출처 : 대한적십자사 2015년 내부감사자료, 장정은 의원실 자료재구성

[대 안]

□ 국민의 마음으로 마련된 고귀한 혈액이 적십자사의 관리소홀로 폐기된다는 자체가 문제임. 특히 부적격혈액 발생 시 직원들이 허위사실을 보고하거나 은폐했다는 것 자체는 직원들의 도덕적 해이는 물론 직무유기에 해당함. 조직의 기강과 분위기 쇄신을 위하여 해당직원을 일벌백계함과 동시에 직원들의 혈액관리 교육을 강화해야 함.

□ 특히, 인천혈액원은 한 달간만 조사했음에도, 혈액 관련 지침의 위반이 상당했음. 따라서, 혈액 및 업무과 관련된 모든 지침의 위반 여부를 확인하여 재발방지 대책을 마련해야 할 것임.