비급여 의료비 증가문제

- ´10년 대비 지난해 비급여 의료비 1.3배 증가했으나, 실손보험금은 무려 17배 증가

- 비급여 문제해결을 위해서는 비급여 항목의 표준화 및 심평원 위탁심사 등의 제도개선과 함께, 근본적으로는 의료수가 현실화를 위한 범정부차원의 합리적인 방안 마련해야

< 현  황 >

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상*하는 상품임

- 국민건강보험의 급여항목 중 ‘본인부담액’과 비급여 항목의 ‘법정비급여’의 합계액에서 자기부담금을 공제(‘09.10월～ : 10% / ’15.9월～ : 20% 예정)한 금액을 보상

<실손의료보험 보상범위>

<급여 항목>	<비급여 항목>
건강보험공단 부담분	법정 비급여 (치료 목적 : MRI 등)
본인 부담분	임의 비급여 (미용․성형 목적 : 쌍꺼풀 수술 등)

실손의료보험은 2003년 공보험을 보조하는 형태로 도입되어 현재는 가입자가 3천만명을 넘어서 “제2의 국민건강보험”으로 불리울만큼 국민 의료생활과 밀접한 금융상품임

<실손의료보험 계약 추이>

(단위 : 천건)

구 분	‘12.3월말	‘13.3월말	‘13.12월말	‘14.12월말	‘15.4월말
계약건수	26,623	29,041	29,696	30,817	30,831

< 문제점 >

■ ´10년 대비 지난해 비급여 의료비 1.3배 증가했으나, 실손보험금은 무려 17배 증가

감사원은 『의료서비스 관리실태 감사결과(‘15.4 발표)』에서 비급여 항목의 표준화 미비와 불합리한 가격 편차 등으로 인해 막대한 소비자 피해가 양산되고 있다고 지적

감사원 : 『의료서비스 관리실태 감사결과(‘15.4.14발표)』 주요내용

□ 비급여 항목 표준화 미비 : 코드 표준화 비율이 9.7%에 불과

ㅇ 2013년 1년간 심평원에 제출한 비급여 항목 분석결과, 총 16,680개중 명칭 등이 표준화되어 가격비교가 가능한 것이 1,611개*에 불과(9.7%)

* MRI, 초음파 등

□ 불합리한 가격 편차 등으로 인한 막대한 소비자 피해 양산

ㅇ 955개 비급여 진료항목(25,084건)의 병원별 가격차이가 평균 7.5배

(예) “추간판 내 고주파 열 치료술”의 경우, 병원별로 최소 20만원에서 최고 350만원을 받고 있는 등 병원간 가격차이가 17.5배에 달하고 있음

건강보험 비급여에 대한 체계적 관리 미흡으로 최근 실손의료보험에서 보장하는 비급여 보험금이 급속도로 증가 추세

- 2014년 기준, 건강보험 비급여 의료비는 연간 약 11.1조원 수준으로, ´10년(8.2조원) 대비 1.3배 증가

- 이에 반해, 지난해 실손보험금은 1.5조원으로 ´10년(800억원) 대비 무려 17배나 증가

<건강보험 비급여 진료비 및 실손보험금 비중>

구 분	2010년	2014년	증 가
건보 비급여 진료비	8.2조원	11.1조원	1.3배
실손보험금	0.08조원	1.5조원	17.0배
실손 비중	1%	13%

이러한 비급여 보험금과 실손보험금의 증가로 인해 지난해 상반기 기준 실손보험의 손해율은 123.4%에 달할 정도로 적자 상태임

- 손보 손해율은 132.2%로 만성적인 적자 구조이며, 생보 손해율은 86.3%로 ´09년 대비 무려 50%p 증가

<실손의료보험 손해율 현황>

- 보험연구원

손해율 악화는 실손보험의 건전성 부실은 물론, 실손 보험료 상승의 요인으로 작용하고 있는 상황으로, 올해 손보사들은 실손보험료를 평균 14%  인상했으며 최대 20.8%를 인상한 곳도 있음

<손보업계 실손보험료 변동률 추이>

구분	2015년	2014년	2013년
메리츠화재	16	0	0
한화손보	12.4	0	0
롯데손보	11.7	0	0
MG손보	11.7	0	27.7
흥국화재	12.2	0	0
삼성화재	17.9	0	0
현대해상	16	0	0
KB손보	15.9	0	0
동부화재	20.8	0.7	0
농협손보	7.1	13.7	0
평 균	14.17	1.44	0

(질의) 이미 실손보험의 손해율이 120%을 넘어서는 등 실질적인 적자 상황에서 지금과 같이 비급여 보험금이 지속적으로 증가할 경우 손해율은 더 증가할 수밖에 없으며 이는 결국 실손보험 가입자의 보험료 인상으로 연결될 것입니다.

하지만 국민경제에 미치는 파급 효과를 고려시 보험료 인상마저도 제한적이기 때문에 일각에서는 향후 실손보험 존립 자체가 어려워 상품 판매 중단 가능성도 배제할 수 없다는 예측까지도 나오고 있는 상황인데, 이런 상황에 대해 금융위원장은 어떻게 생각합니까?

■ 비급여 문제해결을 위해서는 비급여 항목의 표준화 및 심평원 위탁심사 등의 제도개선과 함께, 근본적으로는 의료수가 현실화를 위한 범정부차원의 합리적인 방안 마련해야

감사원 감사결과에서 보이듯이, 비급여 의료비 문제의 주요원인은 체계적인 비급여 관리체계가 갖추어지지 않은 점에서 기인하는 것으로, 현행 비급여 항목 및 진료비 세부내역서에 대한 표준화 작업과 진료비 적정성 판단을 위한 건강보험심사평가원의 실손 비급여 심사위탁* 체계 마련을 검토할 필요가 있음

- 자동차 보험의 경우, 자동차손해배상보장법*에 따라 ‘12.8월부터 심평원에서 심사위탁이 이루어지고 있음

법 제12조의2(업무의 위탁) ① 보험회사등은 제12조제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다.

② 전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 제15조에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다.

시행령 제11조의2(자동차보험진료수가 전문심사기관) 법 제12조의2제1항에서 "대통령령으로 정하는 전문심사기관"이란 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다.

또한 그동안 비급여 제도 문제 해결을 위한 정부차원의 다양한 노력들이 지속됐지만 실질적인 결과는 미미상황으로, 보다 합리적이고 적극적인 대안 마련을 위해서는 정부 관련 부처(금융위, 보건복지부)와 관련업계(보험업계, 의료계)가 함께 참여해서 제도개선을 논의할 수 있는 ‘민·관 공동 협의기구’도 구성해서 해결방안을 마련할 필요가 있음

(질의) 이러한 제도개선과 함께, 거시적인 관점에서 보면 비급여 문제의 근원적 문제는 제한적인 건강보험 급여 의료수가에서 비롯된 것이라 할 수 있습니다.

의료기관이 정해진 급여 진료에만 의존할 경우, 기관 운영이 어렵기 때문에 비급여를 이용한 문제가 발생하고 있는 것입니다. 차제에 의료수가 현실화 등 근본 대안 마련을 위한 범정부차원의 적극적인 노력이 필요하다고 생각하는데, 이에 대한 금융위원회의 입장과 향후 계획을 밝혀주기 바랍니다.