	국회의원 장 정 은 (보건복지위원회, 여성가족위원회)
2015년 9월 21일 (월요일)	국회의원회관 738호 /(T)784-5901 /(F)788-0302

2015년 국정감사                                                            국회의원 장정은

지난 5년간 진료비 확인신청 12만건 환불금액만 187억원

진료상 불이익 우려해 매년 164건 취소

[현황 및 문제점]

□ 병원에서 진료를 받은 환자는 자신의 급여진료비 중 전액본인부담금, 비급여 진료비가 생각보다 과도하게 청구되었다고 생각됐을 때, 「국민건강보험법」 제48조에 명시된 권리에 따라 건강보험 심사평가원에 ‘진료비 확인신청’제도를 이용하여 이를 확인할 수 있음.

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제3항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

□ 이렇게 접수된 진료비 확인신청 건이 지난 5년간 12만 건, 실제 환불된 금액도 187억원을 넘는 것으로 나타났음.

□ 그 내용을 살펴보면, 최근 5년간(2010~2014) 심평원을 통해 접수된 진료비 확인 신청 건은 총 12만 5,437건이며, 이 중 실제 병원에서 진료비를 과다하게 청구된 걸로 판단되어 환불 결정된 건은 5만3,250(42.4%)으로 나타남.

- 이를 의료기관 종별로 나누어 보면, 상급 종합병원은 신청 건이 3만 9,899건, 환불 건은 1만 9,219건으로 환불비율은 48.1%였으며 신청 건, 환불 건, 환불비율 모두 가장 높은 것으로 나타났음.

- 종합병원의 경우 신청 건은 3만 2,045건, 환불 건은 1만 4,814건으로 환불 비율이 46.2%이며, 병원은 2만 9,413건 중 1만 613건이 환불되어 36%의 환불비율을 나타냄.

- 마지막으로 가장 영세한 의원의 경우 2만 1,383건의 신청 건 중 8,065건이 환불건으로 결정되어 37.7% 환불비율을 보임.

□ 같은 기간 환불 금액을 보면 전체 약 187억원이 발생하였으며, 이 중 상급 종합병원에서 발생한 환불액이 약 87억원으로, 46.8%를 차지하였음.

- 다음으로 종합병원은 약 45억(24%), 병원은 약 26억(14%), 의원은 약 25억(13%)을 차지함. [표 1 참고]

<표 1> 연도별(2010~2014) 의료기관 종별 진료비 확인신청 현황>

(단위: 건, 천원)

구분		2010년	2011년	2012년	2013년	2014년	총 계
상급종합병원	신청건수	9,427	7,503	8,088	6,858	8,023	39,899
	신청금액	21,717,589	18,942,348	25,740,666	22,841,592	28,609,846	117,852,041
	환불건수	4,822	3,816	4,266	3,120	3,195	19,219
	환불금액	3,153,607	1,997,949	1,659,796	1,071,653	900,179	8,783,184
종합병원	신청건수	7,016	5,787	6,350	5,879	7,013	32,045
	신청금액	8,259,054	7,586,736	10,237,097	9,965,637	13,014,868	49,063,392
	환불건수	3,480	2,826	3,216	2,501	2,791	14,814
	환불금액	1,176,500	1,000,681	986,014	710,755	645,291	4,519,241
병원	신청건수	5,202	5,044	6,037	6,108	7,022	29,413
	신청금액	4392,238	5,767,704	10,100,157	11,791,057	14,960,846	47,012,002
	환불건수	1,892	1,803	2,372	2,293	2,253	10,613
	환불금액	282,745	337,085	920,842	606,669	499,404	2,646,745
치과병원	신청건수	107	97	131	112	163	610
	신청금액	273,490	415,937	481,131	311,009	936,688	2,418,255
	환불건수	27	27	52	28	34	168
	환불금액	11,787	45,978	49,237	28,682	54,544	190,228
의원	신청건수	4,511	3,968	3,932	4,393	4,579	21,383
	신청금액	875,335	1,647,803	3,410,075	3,060,384	4,896,952	13,890,549
	환불건수	1,804	1,399	1,576	1,832	1,454	8,065
	환불금액	189,697	209,244	906,217	625,525	578,953	2,509,636
치과의원	신청건수	259	299	277	242	322	1,399
	신청금액	95,089	246,851	290,796	244,309	538,488	1,415,533
	환불건수	52	50	54	36	60	252
	환불금액	4,551	4,736	18,926	6,876	23,679	58,768
약국	신청건수	26	30	48	21	38	163
	신청금액	100	47	231	25	260	663
	환불건수	2	2	2	1	3	10
	환불금액	40	8	14	2	20	84
한의원	신청건수	68	86	107	99	136	496
	신청금액	37,574	18,409	131,125	87,150	153,952	428,210
	환불건수	10	8	29	23	32	102
	환불금액	188	1,455	5,273	4,101	12,539	23,556
기타	신청건수	3	2	6	8	10	29
	신청금액	12	32	125	196	147	512
	환불건수	-	1	1	5	-	7
	환불금액	-	32	32	98	-	162
총계	신청건수	26,619	22,816	24,976	23,720	27,306	125,437
	신청금액	35,650,481	34,625,867	50,391,403	48,301,359	63,112,047	232,081,157
	환불건수	12,089	9,932	11,568	9,839	9,822	53,250
	환불금액	4,819,115	3,597,168	4,546,351	3,054,361	2,714,609	18,731,604
※자료출처: 건강보험심사평가원, 장정은의원실 재구성

□ 유형별 환불금액 현황을 보면, 전체 환불금액(187억원) 중 45.2%(84억)는‘급여대상 진료비 임의비급여 처리’건이었음.

진료 행위 및 재료 등이 보험급여 대상으로 분류되어 있음에도 불구하고 임의 비급여로 처리

- 다음으로 높은 비율을 차지한 건은‘별도산정 불가항목 비급여 처리’건으로 34.3%를 차지하였으며, 선택진료비 과다징수(10.3%), 신의료기술 등 임의비급여(6.8%) 등이 뒤를 이었음. [표 2 참고]

이미 보험급여에 포함되어 있는 금액을 다시 환자에게 청구

<표 2> 연도별(2010~2015.7) 유형별 환불금액 현황>

(단위: 천원, %)

환불사유		환불금액
		2010	2011	2012	2013	2014	총계		비율
계		4,818,081	3,597,171	4,546,351	3,054,359	2,714,608	18,730,570		100.0%
급여대상 진료비 임의비급여 처리	처치, 일반검사 등	1,989,137	1,306,668	1,145,851	746,507	845,296	6,033,459	8,460,399	45.2%
	의약품, 치료재료	454,684	352,594	238,782	159,180	174,046	1,379,286
	CTM MRI, PET 등	171,395	199,270	230,060	212,813	234,116	1,047,654
별도산정불가항목 비급여처리		1,571,388	1,022,717	1,850,355	1,217,773	758,931	6,421,164		34.3%
선택진료비 과다징수		506,218	548,930	541,877	204,798	133,222	1,935,045		10.3%
상급병실료 과다징수		32,777	43,041	51,559	50,428	89,375	267,180		1.4%
신의료기술 등 임의비급여		18,896	91,437	417,549	399,865	341,673	1,269,420		6.8%
제출된 관련자료에 의한 정산처리		69,963	26,099	65,924	51,428	81,555	294,969		1.6%
기타(청구착오, 계산착오 등)		3,623	6,415	4,395	11,569	56,395	82,397		0.4%
※자료출처: 건강보험심사평가원, 장정은의원실 재구성

□ 한편, 2010년부터 2014년까지 접수 된 12만 5,437건의 신청 건 중 2만 1,228건(16.9%)이 중도에 취하하는 건으로 나타남. [표 3 참고]

<표 3> 연도별(2010~2015.7) 진료비 확인 신청 건 중 취하 건 현황

(단위: 건)

	2010	2011	2012	2013	2014	총계
접수건	26,619	22,816	24,976	23,720	27,306	125,437
취하건	6,080	4,684	3,965	3,411	3,088	21,228
취하비율	22.8%	20.5%	15.8%	14.3%	11.3%	16.9%
※자료출처: 건강보험심사평가원, 장정은의원실 재구성

□ 심평원은 신청 취하와 관련하여 2011년부터 사유를 관리하고 있는데, 그 사유를 살펴보면, ‘병원의 충분한 설명을 듣고 이해함’이 47.2%, ‘병원으로부터 환불받음’이 18.9%, 기타 사유가 17.6%를 차지함.

- 심각한 것은‘향후 진료상 불이익이 우려되어’라는 사유가 매년 평균 164건씩 발생하고 있다는 것과‘병원으로부터 회유 등 강압적인 취하 종용을 받음’이 평균 8건씩 발생하고 있다는 것임.[참고 표 4]

<표 4> 연도별(2011~2014) 유형별 확인 신청 건 취하 현황

(단위: 건)

취하 유형	2011년	2012년	2013년	2014년	총계
계	4,684(100.0)	3,965(100.0)	3,411(100.0)	3,088(100.0)	15,148(100.0)
병원의 충분한 설명을 듣고 이해함	2,047(43.7)	2,040(51.5)	1,523(44.6)	1,555(50.4)	7,165(47.2)
병원으로부터 환불받음	821(17.5)	719(18.1)	717(21.0)	606(19.6)	2,863(18.9)
기타 사유	812(17.3)	670(16.9)	570(16.7)	599(19.4)	2,651(17.6)
취하사유 미기재	589(12.6)	216(5.4)	254(7.4)	122(4.0)	1,181(7.8)
진료비계산서, 영수증 등 필요서류 제출 곤란	209(4.5)	140(3.5)	149(4.4)	98(3.2)	596(3.9)
향후 진료상 불이익 우려	194(4.1)	171(4.3)	193(5.7)	101(3.3)	659(4.4)
병원으로부터 회유 등 강압적인 취하종용받음	12(0.3)	9(0.2)	5(0.1)	7(0.2)	33(0.2)
※자료출처: 건강보험심사평가원, 장정은의원실 재구성

[대 안]

□ 심평원은 진료비 확인신청제도를 활성화 하고, 병원의 부당한 청구를 사전에 막을 수 있는 방안을 마련하여 국민들이 부당하게 병원비 부담을 하지 않도록 노력해야 함.