	국회의원 장 정 은 (보건복지위원회, 여성가족위원회)
2015년 9월 16일 (수요일)	국회의원회관 738호 /(T)784-5901 /(F)788-0302

2015년 국정감사	국회의원 장정은

국립중앙의료원, 최근 5년간 환자안전사고 418건

낙상이 323건(77.2%)으로 가장 많고, 투약, 진료 및 치료 순

[현황 및 문제점]

□ 국립중앙의료원에 따르면, 지난 2011년부터 2015년 6월말까지 총 418건의 환자안전사고가 발생했으며, 이 중 낙상이 325건으로 가장 많았음. 이어 투약이 59건, 진료 및 치료가 13건, 폭력 7건, 탈원 4건, 도난 3건 등의 순이었음.

<표 1>  국립중앙의료원의 최근 5년간 환자안전사고 발생 현황

(기준 : 발생일시, 단위 : 건, %)

구분	계	2015년도	2014년도	2013년도	2012년도	2011년도
낙상	323 (77.2%)	58 (79.5%)	174 (78.4%)	80 (80.0%)	8 (50.0%)	3 (42.9%)
투약	49 (11.7%)	7 (9.6%)	23 (10.4%)	15 (15.0%)	3 (18.8%)	1 (14.3%)
진료 및 치료	11 (2.6%)	1 (1.4%)	6 (2.7%)	2 (2.0%)	-	2 (28.6%)
진단/병리/ 영상/ 핵의학과	4 (0.09%)	-	4 (1.8%)	-	-	-
폭력/난동/ 성폭력	7 (1.6%)	2 (2.7%)	4 (1.8%)	1 (1.0%)	-	-
도난	3 (0.7%)	-	3 (1.4%)	-	-	-
탈원	3 (0.7%)	-	1 (0.5%)	2 (2.0%)	-	-
기타	18 (4.5%)	5 (6.8%)	7 (3.2%)	-	5 (31.3%)	1 (14.3%)
계	418	73	222	100	16	7

※ 출처: 국립중앙의료원 2015년 국정감사 요구자료, 장정은 의원실 재구성

*2013.07.부터 전자의무기록(Electronic Medical Record ; EMR) 도입

*2015년도의 경우, 2015.01.01.~2015.06.30. 발생일 기준으로 집계

□ 가장 많이 발생하는 낙상사고의 원인은 인적요인이 90%이상으로, 이중 환자의 부주의에 의한 낙상이 88%임.

<표 2> 국립중앙의료원의 최근 5년간 낙상 발생 유형 현황

(기준 : 발생일시, 단위 : 건, %)

구분		계	2015년도	2014년도	2013년도	2012년도	2011년도	2010년도
인적 요인	환자	286 (88.0%)	49 (84.5%)	151 (86.8%)	75 (93.8%)	6 (75.0%)	3 (100.0%)	2 (100.0%)
	직원	7 (2.2%)	-	5 (2.9%)	-	2 (25.0%)	-	-
	보호자	7 (2.2%)	4 (6.9%)	3 (1.7%)	-	-	-	-
환경요인		20 (6.2%)	4 (6.9%)	11 (6.3%)	5 (6.3%)	-	-	-
기타		5 (1.5%)	1 (1.7%)	4 (2.3%)	-	-	-	-
계		325	58	174	80	8	3	2

※ 출처: 국립중앙의료원 2015년 국정감사 요구자료, 장정은 의원실 재구성

□ 사례 1. 2013년 엘리베이터 앞에서 환자가 넘어져 뇌출혈이 의심되어, 중환자실로 입실함.

사례 2. 침상에서 떨어진 후 의식 변화 및 출혈 소견으로 중환자실로 입실함.

□ 국립중앙의료원은 낙상을 예방하기 위하여 ▴낙상예방개선활동팀을 운영하고, ▴낙상예방활동 대상에게 노란색 낙상 표시 손목밴드를 착용케하여 예의주시하며, ▴낙상예방지침에 대한 안내방송 등을 시행하고 있음.

[대 안]

□ 해마다 환자안전사고의 발생이 증가하는 만큼, 의료기관의 환자안전 문화 정착 및 지원이 시급함.

□ 특히, 환자에게 안전하고 질 높은 의료 환자를 제공하기 위해서는 의료인의 대한 안전지침이나 안전보고체계를 확립하는 것도 중요하지만, 환자를 대상으로 맞춤형 안전교육도 함께 실시하여야 사전에 환자안전사고를 줄일 수 있도록 노력해야 할 것임.