	국회의원 김 성 주
	전라북도 전주시 덕진구 제19대 국회의원 ❘ www.sungju.info
보도자료	전주 : 전북 전주시 기린대로 568 전자랜드3층 / 국회 : 서울시 영등포구 의사당대로1 국회의원회관 639호
	2015년 9월 22일(화) / ☎ 02-784-2351 / ✉ ksj2514327@naver.com

[건강보험심사평가원 국정감사 ①]

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국민&의료기관 정책지원․예방심사 강화 위한 심평원 조직개편 필요

의료 오남용 방지, 적정 진료 유도 통해 국민건강 증진 기여

심평원 인력확충안, 복지부 심의 통과-기재부 최종 심의만 남아

국민의 불필요한 진료비를 줄이기 위해 의료기관의 진료비 적정성을 평가하고 심사조정하는 공공기관인 건강보험심사평가원의 인력 확충 및 조직 개편이 필요하다는 주장은 수년 전부터 제기되어왔다. 심평원 인력 및 조직 개편이 시행될 경우 전국 시도에 지원이 설치되면서 국민과 요양기관에 대한 정책지원이 강화되고, 예방심사 충실해지면서 국민 의료비 절감에 기여할 것으로 전망된다.

김성주 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 진료비 심사 청구는 증가하고 있지만, 국민과 요양기관 관련 정책 지원이 부족하고, 요양기관에 대한 교육․상담 등 예방심사는 턱없이 부족한 것으로 나타났다. 이런 현실을 감안하여 심사평가원은 인력 확충 계획안을 보건복지부에 제출했으며, 최근에 복지부 1차 심의를 거쳐 기획재정부의 최종 검토가 이뤄지고 있는 것으로 확인되었다.

현재 진료비 심사는 환자진료 전·후로 구분하여 2-Track 심사방식 운영되고 있다. 환자진료 이전에는 지표연동 자율개선제를 통한 예방심사가 진행 중인데, 의료기관별 통합관리 관점에서 의료기관별 맞춤형 진료정보를 분석·제공하고, 현장방문 교육을 통해 부적정 과잉진료 사전 계도가 이뤄지고 있다. 환자진료 이후에는 진료비 명세서를 심사하여 청구된 내역에 대하여 진료 건별로 법령위반 여부를 심사하여 지급비용을 결정하는 2-Track 심사방식이다.

그러나 의료 오남용을 원천적으로 막기 위해서는 환자진료 이전에 의료기관별로 문제점을 분석하여 의료현장에서의 상담 및 계도를 통한 예방심사가 확대되어야 한다. 이 때문에 현장 접근성을 높이기 위한 인력 충원 및 시도별 지원(支院) 증설이 필요한 상황이다.

심사평가원은 부적정 과잉진료 사전 예방 활동을 통한 의료비 지출 절감 효과는 큰 것으로 파악하고 있다. 예방심사 활동을 통해 2013년 2614억원, 2014년 2468억원 등의 과잉진료 절감 효과가 있다고 평가되고 있다.

진료비 심사청구 증가에 맞춰 사전 예방심사 대상기관과 관리횟수를 확대하고 있으나, 의료현장 교육 확대에는 한계가 있다. 현재의 예방심사는 인력부족, 거리제약 등으로 대부분 서면, 유선에 의존하고 실정이다. 2014년의 경우 의료현장을 방문하지 않고 서면으로 전화 등으로 상담․계도한 것은 26681회 전체의 96%에 달하지만, 의료현장 방문계도는 4% 969회에 불과하다.

구 분	’13년	’14년
관리기관수	19,197개소	18,163개소
총 관리횟수	31,378회	27,650회
의료현장 계도(교육 등)	2,053회(7%)	969회(4%)
비대면 계도(서면, 유선 정보제공)	29,325회(93%)	26,681회(96%)

공공기관인 심평원이 지원을 설치하기 위해서는 인력 증원에 대한 상급 기관의 승인이 필요하다. 그동안 김성주 의원의 지적과 심평원 자체 연구 결과 예방심사 확대를 위한 심평원 인력 증원이 필요하다는 결론이 나왔다. 이에 심평원은 상급기관인 보건복지부와 기획재정부에 인력증원 요청을 했고, 1차 심의기관인 보건복지부에서도 이를 긍정적으로 평가하여 기획재정부에 의견서를 보낸 것으로 나타났다.

김성주 의원은 “심사평가원의 예방심사는 의료 오남용을 사전에 예방하고, 요양기관의 적정 진료를 권장하여 국민건강 증진 및 건강보험 재정에 기여할 것으로 생각된다. 충분한 예방심사 확대를 위해 적정한 인력 확충이 이루어져 촘촘한 보건의료 정책지원이 시행되기를 기대한다”고 말했다.