	국정감사 보도자료	배포일	2015.9.22.(화)
		매 수	총 4매
	국회의원 문정림 국회 보건복지위원회
		담당자	이백휴 보좌관
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국회 보건복지위원회

- 2015년도 국정감사 -건강보험심사평가원

[2015 국감 보건복지위-건강보험심사평가원]

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심평원, 선별급여 재평가 시,

경제성평가‧임상근거 창출 등 NECA와 협력해야...

- 과거 ‘카바수술’ 등 조건부비급여 실패사례 반복하지 말아야 -

문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내대변인)은 22일 건강보험심사평가원(이하 심평원) 국정감사에서, ‘선별급여’ 제도 현황을 확인하고, 향후 재평가 시 한국보건의료연구원(이하 NECA)과 협업하여 경제성평가 및 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련할 것을 당부했다.

복지부․심평원은, ‘경피적대동맥판삽입술(환자부담 80%, 2,600만 원)’, ‘조혈모세포이식(환자부담 50%, 1,000만원 가량)’처럼 임상적 유용성이 불확실한 고가의 의료행위이거나, 사회적 요구도가 높아 포함된 ‘유방재건술’ 등 총 17건에 대한 선별급여 제도를 시행하고 있다[표1].

‘선별급여 제도’는 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나 급여지원에 대한 사회적 요구 등을 고려하여 건강보험 본인부담률을 차등화(50~80%)하는 조건으로 도입하는 것으로, ① 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, ② 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, ③ 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등에 대해 인정하고 있다.

그런데, 이들 선별급여에 대해서는 3년 후 재평가를 거쳐 비용효과성이 입증되어야 필수급여로 전환될 수 있는데, 아직까지 구체적 재평가 및 사후관리 방안이 제시되어 있지 않은 상태이다.

심평원(연구보고서)*은 선별급여 항목 평가방안 및 추진계획을 마련하겠다고 하였으나, 해외사례 및 제도 운영 당위성, 평가 항목 등이 제시되어 있을 뿐 사후관리에 적용할 수 있는 구체적 방안이 제시되어 있지 않았다.

* 건강보험심사평가원, ‘선별급여 전환 항목 모니터링 및 평가 방안 연구’(2015.8.)

특히, 선별급여 시행 항목에 대한 사후관리를 통해 건강보험 보장성을 확대하고 재정건전성을 유지하기 위해서는, ① 고가의 신기술은 경제성평가를 통해 비용효과성을 검증하고, ② 임상적 유용성/비용효과성 입증하기 위한 근거창출 임상연구 지원이 필요하다[그림1].

경제성 평가와 관련, 국외 주요국가(독일<IQWiG>, 캐나다<CADTH>, 미국<AHRQ>)에서는 경제성평가 업무를 독립적 의료기술평가기구에서 수행하고 있다.

그리고 고가의 의료기술로 비용효과성이 불확실하지만 선별급여항목으로 등재된 행위와 관련, 향후 필수급여 전환 등 정책결정을 위해서는 임상적 유용성 및 비용효과성을 입증하기 위한 근거창출 임상연구가 필요하다. 현행 건강보험권내(조건부급여-선별급여) 근거가 불확실한 의료행위의 임상연구 관리체계 부재로, 과거 카바수술의 조건부비급여 운영의 실패사례가 반복되어서는 안된다.

조건부 비급여제도는 요양급여를 인정하기에 의료기술의 안전성 및 효과성의 근거가 부족하여 한시적으로 특정 요양기관에서 일정기간 비급여로 의료기술을 적용한 후 축적된 근거를 재평가하여 급여여부를 결정하는 제도.

- 카바수술의 경우 근거창출 임상연구가 원활히 이루어지지 않아 조건부 비급여 고시를 폐지함.

문정림 의원은 “근거가 불확실한 의료기술에 대한 임상연구 관리체계를 구축하고, 선별급여 항목 중 고가 신기술에 대한 경제성평가로 비용효과성 입증하여 ‘필수급여’로 전환하는 등의 조치가 필요하다”며 “선별급여 제도 운영의 지속가능성 제고와 보장성 확대를 위해, 심평원은 NECA와 협업하여 경제성 평가, 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련하라”고 당부했다.

[표1] 선별급여 시행 항목(목록)

연번	종류	목록	목적	본인 부담률(%)
1	행위	척수강내 약물주입술	강직, 통증 조절	50
2	행위	F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영	암의 뼈전이 진단	80
3	행위	캡슐내시경	원인불명 소장출혈 외 소장질환 진단	80
4	행위	F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영	파킨슨병 진단	80
5	행위	I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영	파킨슨병 진단	80
6	행위	비승인 조혈모세포이식	혈액암 치료	50
7	행위	무탐침정위기법	복잡한 해부학적 구조수술시 정밀한 병소 위치측정	50/80
8	행위	유방재건술	유방절제술 후 상실된 유방을 복원	50
9	행위	경피적대동맥판삽입술	중증 대동맥판협착증환자에게 경피적으로 인공대동맥판을 삽입	80
10	행위	뇌자기파 지도화검사 (자발 뇌활동 자기검사)	뇌신경 발생 자기파로 병변 및 유발감각 위치를 MRI 등에 지도화	80
11	행위	유발 뇌자기파 기능적지도화검사(뇌자기 기능적 지도화)	뇌신경 발생 자기파로 병변 및 유발감각 위치를 MRI 등에 지도화	80
12	행위	C-11 메치오닌 양전자단층촬영	암 진단 및 평가	80
13	치료재료	부정맥의 냉각도자절제술 수술용 카테타	부정맥 치료	80
14	치료재료	초음파 전파 절삭기	관혈적 수술․복강경 수술 등에서 조직 절제 및 지혈	50/80
15	치료재료	관상동맥내 압력(혈류예비력) 측정용	미세 관상동맥압 측정용 치료재료	80
16	치료재료	관혈적 일시적 혈관폐쇄용 기구	관상동맥간우회로이식술시 지혈유지 및 혈관결찰 보완	50
17	치료재료	흉골접합용 기구	흉골절제술 후 흉골 재건 및 안정적인 내부 고정 목적	50

* 관련 고시 : 요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 [제2014-84호, 2014.6.3.] [제2014-124호, 2014.7.29.] [제2014-212호, 2014.11.28.] [제2015-131호, 2015.7.23.] 등

[자료] 문정림 의원실이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료

[그림1] 선별급여제도 운영(조건부 급여제도)에서의 임상연구 필요 의료기술 근거창출 지원 모형

[자료] 한국보건의료연구원, 선별급여 근거창출 임상연구 지원체계 개발 연구, 2014 참조