2016년 9월 11일 (일) / 담당자 : 김동현 비서관 02)788-2666,010-4773-8875 firemoth78@gmail.com

병․의원 및 약국 등, 의료비 부당청구 적발 해마다 증가

- 현지조사 결과 2014년 193억, 2015년 316억 등 가파른 상승세

- 산정기준 위반, 거짓청구 등으로 건보 속이다 들켜

- 조사 결과 혐의 없음도 9.1%. 현지조사 효율성 높여야

최근 3년간 병․의원, 약국 등의 건강보험 부당 청구 건수 및 금액이 꾸준히 증가하고 있는 것으로 조사됐다.

국회 기동민 의원(더불어민주당, 보건복지위원회, 서울 성북을)이 보건복지부로부터 제출 받은 「건강보험공단 요양기관 현지조사 결과·현황자료」에 따르면, 2013년 770개 기관 911건의 부당청구 사례가 적발되었다. 2014년에는 679개 기관 872건으로 약간 줄어들었으나, 2015년 725개 기관 1,042건, 2016년 6월 현재 396개 기관 535건의 부당청구 사례가 적발되어 다시 증가하는 추세를 보이고 있다.

이들 기관들의 부당청구 금액은 해마다 늘고 있다. 연도별 부당청구 금액 현황을 살펴보면 일선 기관들은 2013년 130억 7979만원, 2014년 193억 6918만원, 2015년 316억 5965만원을 부당청구한 것으로 드러났다. 전년 대비 148%, 163.5%씩 증가한 수치다. 2016년 6월 현재 집계된 부당청구금액은 211억 5817만원으로 작년 대비 68%의 수치를 보이고 있어 작년보다 더 많은 부당청구금액을 기록할 것으로 예상된다.

<표1. 최근 3년간 병․의원, 약국 등의 부당청구 금액 현황. 단위:원>

	2013년	2014년	2015년	2016년
부당청구금액	13,079,798,194	19,369,189,840	31,659,659,656	21,158,170,953

이들 기관의 부당청구 유형을 살펴보면 요양급여를 기준에 맞지 않게 청구한 사례인 산정기준 위반이 32.2%를 차지했다. 그 다음으로 거짓청구(25.4%), 대체초과청구(10.5%), 본인부담과다(9.4%) 등이 뒤를 이었다.

<표2. 최근 3년간 병․의원, 약국 등의 부당청구 유형 분석. 건>

	거짓청구	산정기준위반	대체과다청구	본인부담과다	기타
2013년	166(18.2%)	297(32.6%)	225(24.7%)	70(7.7%)	153(16.8%)
2014년	197(22.6%)	317(36.4%)	81(9.3%)	95(10.9%)	182(20.9%)
2015년	372(35.7%)	306(29.4%)	20(1.9%)	59(5.7%)	285(27.4%)
2016년	119(22.2%)	162(30.3%)	27(5.0%)	92(17.2%)	135(25.2%)
합계	854(25.4%)	1082(32.2%)	353(10.5%)	316(9.4%)	755(22.5%)
*1개의 요양기관이 다수의 부당유형에 해당할 수 있음.

최근 3년 동안 부당청구로 신고 되어 현지조사를 받은 2,360개의 기관 중 부당청구로 두 번 이상 적발된 기관은 126개였다. 이중 업무정지처분을 받고도 부당청구를 한 기관도  53개나 되었다.

건강보험 공단에 부당으로 보험금을 신청한 병․의원, 약국 등은 관련법에 의거 환수, 업무정지, 과징금 부과 등의 처벌을 받게 된다. 처벌 현황을 살펴보면, 3년 동안 부당청구로 조사를 받은 기관의 45.9%는 아직 처분이 진행되고 있는 것으로 확인됐다. 현재 처분절차가 진행중인 기관은 28.3%, 부당금액 정산 중인 기관은 17.6%로 나타났다. 최근 3년 동안 처분이 확정되어 업무정지를 받은 기관의 수는 438개로 17%의 수치를 나타냈고, 부당금액 환수는 430개(16.7%), 과징금 부과 267개(10.4%) 등의 처벌을 받은 것으로 나타났다.

<표3. 최근 3년간 병․의원, 약국 등의 부당청구 처분 현황. 건>

	과징금	부당사실무	업무정지	정산중	처분 절차중	처분제외 (불이행)	처분제외 (이행)	환수
2013	142(18.4%)	112(14.5%)	248(32.2%)	0(0%)	27(3.5%)	3(0.4%)	0(0%)	237(30.8%)
2014	122(18%)	52(7.7%)	167(24.6%)	1(0.1%)	136(20%)	4(0.6%)	4(0.6%)	192(28.3%)
2015	3(0.4%)	48(6.6%)	22(3%)	118(16.3%)	530(73.1%)	2(0.3%)	0(0%)	1(0.1%)
2016	0(0%)	21(5.3%)	1(0.3%)	334(84.3%)	34(8.6%)	5(1.3%)	1(0.3%)	0(0%)
합계	267(10.4%)	233(9.1%)	438(17%)	453(17.6%)	727(28.3%)	14(0.5%)	5(0.2%)	430(16.7%)

그러나 보건복지부의 현지조사 실시 결과 부당청구 사실이 없음이 확인된 건수 역시 전체의 9.1%(233건)를 차지하고 있는 것으로 나타나 효율적인 현지조사의 필요성도 제기된다.

기동민 의원은 “건강보험 재정 누수와 이에 따른 국민 피해를 막기 위해 의료기관들의 부당청구는 엄격히 관리해야 할 사안”이라고 전제한 뒤, “선의의 피해자 발생도 상당수 발생하고 있는 만큼 보건복지부가 현지조사 방식과 대상을 더욱 효율적으로 운영하여 국민 피해를 줄여야 한다”고 강조했다.

별첨) 부당청구 사례 예시.  (끝).

<별첨. 부당청구 사례 예시. 자료 : 보건복지부>

○ 거짓청구

# OOO씨는 2012년 1월 3일, 2월 21일에 병원에서 진료를 받았다. 그러나 병원은 2012년 1월 3일, 1월 4일, 1월 5일, 2월 21일 총 4일동안 진료를 받은 것으로 기록하고 진찰료 등을 허위로 청구

# OO의원은 좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부, 상세불명의 관절염, 다발 부위, 조기발병 알츠하이며병에서의 치매 증세로 내원한 환자에 대해 간이정신진단검사, 치매척도검사를 실시하지 않고 해당 검사료를 청구

○ 본인부담금 과다징수

# OO환자는 OO의원에서 기타 만성 부비동염, 상세불명의 급성기관지염, 기타 알레르기 비염’으로 진료를 방음. OO의원은 환자에게 요양급여로 청구가 가능한 주사를 처방했으나, 주사비용을 요양급여비용으로 청구하지 않고 환자에게 1000~3000원씩 징수

# OO병원은 하지의 피부 및 피하조직의 양성 지방종성 신생물 등의 치료를 위해 4일간 입원한 환자에게 통증자가조절법을 시행. 이후 OO병원은 해당 시술법 수가 58,853원 이외에 시술 비용으로 10만원을 환자로부터 별도로 징수

○ 산정기준 위반

# OO의원은 ‘티눈 및 굳은살’로 내원한 환자에게 티눈제거술을 실시. 이 과정에서 시술료에 포함된 표면, 침윤 마취를 시행. 그러나 OO의원은 정맥마취를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구

○ 대체초과청구

#4. OO약국은 방문한 환자에게 처방전 내역과 다른 저가의 의약품으로 대체·조제하고 진료의사에게 사후통보. 그러나 실제로 조제한 의약품이 아닌 의사가 처방한 의약품으로 건강보험 청구

○ 기타

# OO약국은 약사 4명이 근무하고 있다고 심사평가원에 신고. 실제로 약사 △△은 근무하지 않고 면허만 대여 받아 대가로 월 100만원을 주고 약사 4인이 근무한 것처럼 조제료 등을 청구