국회의원회관 933호 / 02-784-9761 / 배포일자 : 2016. 10. 5.(수) / 담당 : 이백휴(010-7139-6627)

‘네트워크 병원’도 건강보험 급여를 받을 수 있다는 법원 판단에 대해 국회에서의 비판이 제기됐다.

서울고등법원은 지난 9월 23일, 서울행정법원* 1심 판결과 달리 “네트워크 병원도 국민건강보험공단에서 건강보험 급여를 받을 수 있는 요양기관에 해당한다”며, “네트워크 병원이 환자를 진료하여 건보공단에서 받은 급여비는 환수대상이 아니다”**라고 판단했다. 이 판결에 의하면 네트워크 병원에 대한 800여억원의 보험급여 환수 처분이 취소될 수 있다.

금태섭 의원은 “이번 판결은 기존 대법원***과 서울고법**** 판결과 정반대의 결론으로, 같은 법원에서 판사에 따라 모순된 내용을 선고하는 것은 사법부에 대한 국민의 신뢰 차원에서 바람직하지 않다”고 지적했다.

2014년 12월 서울고법은 국민건강보험법상 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’만을 의미하므로, 건보공단은 네트워크 의료기관에 요양급여비용 지급을 거부할 수 있다는 입장이었다. 그런데 이번에는 의료법상 이중개설 금지 조항을 위반했더라도 환자에게 정당한 급여행위를 제공했다면 요양급여비를 청구할 수 있다고 입장을 바꿨다.

금태섭 의원은 “이번 서울고법 판결은 ‘의료법과 건강보험 청구’와 관련 매우 의미 있는 판결로, 다른 네트워크 병원이나 사무장병원 관련 소송에 영향을 미칠 수 있다”며, “우리나라 건강보험 및 의료제도의 문제, 건강보험재정에 미치는 영향 등을 고려할 때, 금번 서울고법 판결이 의료영리화를 더욱 가속화시킬 우려가 있다”고 지적했다.

한편, 금태섭 의원이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면, 지난 3년간(2013~2015) 네트워크 병원 관련 누적 환수결정금액은 총 796억으로, 징수액은 125억원(누적징수율 15.7%)에 불과한 것으로 밝혀졌다[표1].

*2014구합11526, **2014누69442, ***2012다72384, ****2014누57449

붙임 : ‘네트워크 병원, 요양급여비용 환수처분 취소 소송‘ 판례 검토 (상세 검토자료)

같은 법원, 같은 사람에게 정반대 판결 내린 서울고법

- 네트워크 병원에 대한 796억원 환수처분 취소 위기

- 네트워크 병원 건강보험 급여인정, 의료영리화 가속 우려

[표1] 1인 1개소 위반 네트워크 병원 환수결정 및 징수 현황

‘15.12.31.기준 (단위 : 백만원)
년도	환수결정		징수
	기관수(건수)	금액	금액	징수율(%)
계	38(40)	79,639	12,496	15.69
2012	-	-	-	-
2013	1(1)	3,937	99	2.51
2014	19(19)	30,568	5,741	18.78
2015	18(20)	45,134	6,656	14.75

* 2015년도 환수결정 기관수와 건수의 차이는 2014년도에 환수결정한 네트워크병원 2개소에 대하여 2015년도에 추가 환수결정하여 발생함

[자료] 금태섭의원실이 보건복지부로부터 제출받은 자료

‘네트워크 병원, 요양급여비용 환수처분 취소 소송’ 판례 검토

1) 소송 개요

(1) 사건개요

ㅇ 서울고법 2016. 9. 23. 선고 2014누69442 판결(요양급여비용 환수처분 취소 소송)

- 원고 : 네트워크 병원 원장(A)

- 피고 : 국민건강보험공단

- 원심 : 서울행정법원 2014. 10. 30. 선고 2014구합11526 판결

☞ 1심 : 원고 패소 / 2심 : 원고 승소

(2) 판결 요지

ㅇ 의사 한 명이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하지 못하게 규정한 의료법 조항(1인1개소법)을 위반한 이른바 '네트워크 병원'도 국민건강보험공단에서 건강보험 급여를 받을 수 있다.

(3) 판시사항(주요내용)

ㅇ 국민건강보험법상 ‘요양기관’ 해당성 여부(제42조제1항제1호)

- 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호의 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이란 의료법에 따라 적법하게 설립된 의료기관만을 의미하는 것이 아니라 의료법에 따라 유효하게 설립된 의료기관이라고 봐야 한다. 따라서 네트워크 병원도 건보공단에서 건강보험 급여를 받을 수 있는 요양기관에 해당한다.

- 다만, 의료법을 준거법으로 하여 개설되었더라도 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하거나 그 개설과정의 하자가 중대하고 명백하여 당연무효에 해당하는 경우라면 요양기관에서 배제하는 것이 상당하다.

ㅇ 국민건강보험법상 ‘환수대상’ 해당성 여부(제57조제1항)

- 지자체장이 이 사건 병원에 대해 개설허가를 취소한 사실이 없으므로, 원고가 요양급여를 실시하고 피고로부터 보험급여비용을 받는 것 자체가 법률상 원인 없는 부당이득이라고 보기 어렵다.

- 의료인이 의료기관을 중복으로 개설·운영했더라도 국민에게 정당한 급여가 돌아간 것으로 평가된다면 원칙적으로 비용을 지급하는 것이 제도 취지에 부합한다.

- 의료법 위반이 '부당한 방법으로 급여를 받은 경우'로 평가되려면, 그 위반 행위가 반사회적이거나 그에 준할 정도로 보험체계를 교란하는 정도에 해당하여야 한다.

- 1인 1개소 법을 위반할 경우 의료법상 5년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금형으로 처벌된다는 점에서, 급여 환수처분을 통해 추가로 제재하려는 것은 과다한 규제가 될 우려가 있다.

- 의료인이 직접 개설한 ‘네트워크 병원’과 ‘사무장 병원’과의 불법성은 본질적인 차이가 있다. 즉, 네트워크 병원의 경우 사무장병원과 달리, 국민건강보험법상 요양급여비용 지급보류 규정(47조의2), 사무장과 의료인과 연대책임(57조 2항 1호) 규정이 적용되지 않는다. 이와 같은 규정의 차이에 비춰 보면, 국민건강보험법도 의료인이 복수의 병원을 개설하는 경우의 불법성을 이른바 ‘사무장 병원’의 불법성과 달리 평가하고 있음을 알 수 있다.

(4) 판결의 효과(의미)

ㅇ 국민건강보험공단이 그동안 네트워크 병원을 상대로 실시해온 수백, 수천억원대 보험급여 환수 처분이 취소될 수 있다.

2) 법적 쟁점 정리

(1) 현행 규정

ㅇ 현행 의료법 제33조 제8항은 의료인이 둘 이상의 의료 기관을 개설하거나 운영할 수 없다고 규정하고 있다(2012. 8. 시행).

(2) 건보공단

ㅇ 의료법 제33조 제8항(이중개설 금지) 위반한 경우, 설령 정상적인 의료행위가 이루어졌더라도 해당 의료기관에 대한 보험급여 지급을 중단하고 환수 조치를 해왔다.

- 즉, 의료법을 위반하여 의료기관을 개설․운영한 경우, 국민건강보험법 제57조 1항에 따른 부당이득 징수 대상인 '부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 요양기관'이라고 판단해 왔다.

- 이 사건에서도 전국의 해당 네트워크 병원에 보험급여 지급을 거부하고 2014년 4월 이미 지급한 급여 모두 230억 원을 환수하기로 했다.

* 현재 의료법 제33조 제8항 위반으로 인한 부당이득징수 예정금액은 약 800여억원 정도임

(3) 1심(서울행정법원)

ㅇ 건보공단의 주장을 받아들여 네트워크 병원의 ‘요양급여비용 환수처분 취소 소송’을 인정하지 않았다.

(4) 참고

ㅇ A씨는 올해 1월 의료기관 중복 개설·운영을 금지하는 의료법 제33조 제8항 및 제4조 제2항에 헌법소원심판을 청구해 헌법재판소가 위헌 여부를 심리하고 있다.

3) 평가

(1) 자기모순 : (서울고법) 동일 당사자에 대한 직전 판결문과 모순

ㅇ 서울고법은 네트워크 병원이 국민건강보험법 제57조 제1항 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당하는지 여부’가 동일하게 핵심 쟁점인 사안에서 정반대의 판결을 내렸다

- 2014년 12월 서울고법은 “국민건강보법상 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’을 의미하며, 의료법을 위반하여 의료기관을 개설․운영하는 행위는 모두 ‘부당한 방법’에 해당한다. 따라서 건보공단은 환수할 수 있는 부당한 요양급여비용 중 아직 지급하지 아니한 비용에 대해서는 지급을 거부할 수 있다”는 취지의 판결을 한고 판시했다(2014누57449).

- 반면 금번 서울고법은 “설령 의료법상 이중개설 금지 조항을 위반했더라도, 해당 병원에 대해 개설허가를 취소한 사실이 없고 정당한 급여가 돌아간 것으로 평가된다면 건보공단에 요양급여비를 청구할 수 있다”고 하였다(2014누69442).반면 금번 서울고법은 “설령 의료법상 이중개설 금지 조항을 위반했더라도, 해당 병원에 대해 개설허가를 취소한 사실이 없고 정당한 급여가 돌아간 것으로 평가된다면 건보공단에 요양급여비를 청구할 수 있다”고 하였다(2014누69442).

ㅇ 같은 법원에서 판사에 따라 모순된 판결을 선고하는 것은 사법부에 대한 국민의 신뢰 차원에서 타당하지 않다.

ㅇ 서울고등법원은 우리나라 ‘사실심’의 최고법원이다.

- 서울고등법원 판결문의 ‘기속력, 파급력’의 효과는 상당하다는 점에서, 금번 판결이 현재 진행되는 다른 사건에도 영향을 줄 수 있다.

① 2015. 2. 10. 선고 서울고법 2014누63017 진료비지급보류, 정지처분 취소 청구

○ 원심 : 서울행정법원 2014. 8. 29. 선고 2014구합50026

○ 판시 내용

- 의료법상 이중개설 금지(1인1개소 개설 원칙) 조항 위반을 이유로 건보공단에서 원고에 대하여 진료비 지급을 거부한 것은 정당하다.

② 2014. 12. 23. 선고 서울고법 2014누57449 진료비 지급보류 정지처분 취소 청구

○ 원심 : 서울행정법원 2014. 7. 4. 선고 2014구합50033

○ 판시 내용

- 건보법에 의하면 요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관에서 실시하고 요양기관은 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 있는바, 여기서 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’을 의미한다.

- 건보법상 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요구하는 것이 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결).

- 개정 의료법(제33조제8항)을 위반하여 의료기관을 개설․운영하는 행위는 모두 ‘부당한 방법’에 해당한다.

- 따라서 이 병원은 의료법에 따라 적법하게 개설․운영된 의료기관이 아니어서, 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단 및 건강보험의 가입자․피부양자로부터 요양급여비용도 지급받을 수 없다. 이 사건 병원에서 요양급여를 실시하고 요양급여비용을 지급받는 행위는 건보법상 부당이득 징수사유에 해당한다. 이에 건보공단은 환수할 수 있는 부당한 요양급여비용 중 아직 지급하지 아니한 비용에 대해서는 지급을 거부할 수 있다.

(2) 선행 ‘대법원’ 판결들과 모순된 판결

ㅇ 2015년 5월 대법원은 “의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관만이 건강보험법상 비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당한다(2012다72384)”고 판단하였음에도 불구하고,

- 금번 서울고법은 대법원과 달리 “위법하게 개설된 의료기관이라 하더라도 위법의 정도가 무효에만 이르지 않는다면 건강보험법상 비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당한다”고 하였다.

(3) 사무장병원과 비교

ㅇ 서울고법은 국민건강보험법상 요양급여비 지급 보류, 개설자와 연대책임 규정(47조의2, 제57조제2항)이 소위 ‘사무장병원’에 대해서만 규정하고 있어, 의료인이 직접 개설한 ‘네트워크 병원’과 ‘사무장 병원’과의 불법성은 본질적인 차이가 있다고 지적했다.

- 그러나, 사무장병원에 관한 위 규정들은 사무장병원에 관한 규제를 강화하기 위해 특별규정을 마련한 것일 뿐이다

- 네트워크 병원에 대한 불법성은 국민건강보험법 제57조제1항에 따라 판단해야지 사무장병원과 같은 추가 규제가 없다는 이유로 네트워크 병원의 불법성이 없다고 판단되는 것은 적절하지 않다.

(4) 의료법과 건보법의 유기적 해석

ㅇ 서울고법의 판단에 의하면,

- 의료기관을 이중/삼중 개설한 자에 대해 의료법상 형사처벌은 가능하나, 건보법상 요양급여비는 지급해야 한다.

- 형사처벌만 받으면 다른 불이익을 받을 필요가 없다는 것은 적절한 해석으로 볼 수 없다.

(5) 정책적 판단 필요

ㅇ 의료법상 이중개설금지 규정은,

- ‘의료인의 복수 의료기관 운영으로 인하여 과잉 진료, 무리한 경쟁에 따른 불법 의료행위 조장 등 궁극적으로 국민들의 피해를 초래할 수 있다면 현실적으로 의료법상 비영리기관인 의료기관에 대한 투자 등을 금지하기 위한 것이다.

ㅇ 1인 1개소 위반 네트워크 병원 적발 및 환수 현황

- 참고로, 지난 3년간 네트워크 병원 관련 누적 적발금액은 총 796억이며, 이 중 징수액은 125억원(누적징수율 15.7%)에 불과하다.

- 이는 사무장병원의 전체 징수율(7.09%)에 비해 다소 높으나, 사무장병원의 연도별 징수율 변동 사례와 같이 네트워크병원도 시간이 갈수록 건강보험 재정누수가 막대할 것으로 추정된다.

* 사무장병원 징수율 변동 추이 :  2009년 61.6% → 2013년 8.57% → 2015년 3.87%임.

ㅇ 네트워크 병원이 일반 병원 보다 수술 비율은 적으면서도 입원 비율은 상대적으로 높고, 진찰료 단독 청구율이나 병원 종사자의 친인척 외래 비율이 높다.

- 네트워크 요양기관의 진료형태 역시 비교하면 아래와 같으며, 진료형태 역시 일반 의료기관에 비하여 특징적임을 알 수 있다.

• 입원비율… 일반 병원보다 17.09p↑ (일반병원의 11배)

• 수술비율… 일반 병원보다 3.12p □ (일반병원이  2.46배 높음)

• 진찰료 단독청구율… 일반 병원보다 24.61p ↑ (일반 병원의 8배)

• 종사자친인척 외래비율… 일반 병원보다 1.46p ↑ (일반병원의 2.41배)

[표] 일반 병원 및 네트워크 병원 진료행태 비교

2015.09.30.현재 (단위: %)

구분	입원비율	수술비율	진찰료 단독청구율	종사자 친인척 외래비율
일반병원	1.71	5.25	3.48	1.03
네트워크병원	18.80	2.13	28.09	2.49

*일반병원(135,487개소)은 2015년 9월 진료건, 네트워크병원(38개소)은 개설기간 중 진료건수가 많은 달을 기준으로 산출

[자료] 금태섭의원실이 보건복지부로부터 제출받은 자료

ㅇ 파급효과

- 이 판결은, ‘의료법상 의료기관 개설과 건보법상 요양급여비 청구(환수)’와 관련하여 매우 의미 있는 판결이다.

- 그간 건보공단이 네트워크 병원을 상대로 진행한 수백억원대 환수 및 소송에 영향을 미칠 수 있다. 나아가 사무장병원 등 유사사례에도 동일한 주장이 제기될 수 있다(사무장병원의 경우에도 정당한 급여가 있었고, 사무장병원의 경우에는 네트워크병원 사례에 비해 이중/삼중 처벌을 하고 있다).

- 나아가, 의료법 제33조 제8항의 위헌소원 사건에 대해, 헌법재판소는 지난 3월 공개변론을 열었고 조만간 위헌여부를 결정할 예정으로 여기에도 영향을 줄 수 있다.

ㅇ 우리나라 건강보험 및 의료제도의 문제, 건강보험재정에 미치는 영향, 우리나라 보건의료체계의 특성 등의 측변에서 볼 때, 이러한 취지의 판결이 의료영리화 등을 더욱 가속화시킬 우려가 있다.