김종석 국회의원 (비례대표, 정무위원회)		보 도 자 료 금융위원회 국정감사
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배포일시	2016. 10. 6(목)		담 당 자	전경수 보좌관
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경증 질환에 낭비되는 실손보험금…소비자 부담만 가중 4년 전 마련된 정부의 실손보험 종합대책…핵심방안들은 여전히 제자리

최근 보험료의 가파른 인상으로 논란을 일으키고 있는 실손보험의 보험 재정이 실제로 보험의 당초 취지와 달리 허리디스크 등 경증 질환에 가장 많이 쓰이고 있는 것으로 밝혀져 상품구조개선 등 대책 마련이 시급한 것으로 나타났다.

실손의료보험은 우리 국민 3천만명 이상이 가입한 사실상 ‘제2의 국민건강보험’이나 다름 없다. 그러나 최근 「손해율 급등 → 보험료 인상」이라는 악순환이 심화되면서, 보험연구원에 따르면 10년 이내 가입자 보험료 부담이 2배 이상 증가할 것이라는 전망이 제기되기도 있다(그림1 참조).

그림1. 실손보험금 지출 구조의 악순환

① 과도한 상품표준화	⇨	② 소비자 선택권제약			③ 의료쇼핑 및 과잉진료 유발		④ 손해율 급등
								⇨	⑦ 실손보험의 안정적 공급 불가능
					⑥ 국민의 비자발적 비용 분담		⑤ 보험료 상승		출처 :금융위원회

결국 비급여 진료비에 대한 의료쇼핑·과잉진료 등에 따른 비용을 대다수 국민들이 분담하는 비정상 구조가 심화되고, 결국 향후 보험료 급등으로 가입자가 대거 이탈해 오히려 보장이 필요한 고령층이 되었을 때 혜택을 받기 어려워지거나 상품 판매가 중단될 가능성이 높다는 지적이 제기되고 있다.

그런데 새누리당 김종석 국회의원(비례대표, 정무위원회)이 입수한 A보험사의 ‘2015년도 실손보험 실손보험금 수령액 상위 10개 질병’내역에 따르면 실제로 생명과 무관한 경증질환에 보험 재정이 가장 많이 지출되고 있어 의료쇼핑 혹은 과잉진료의 소지가 많은 것으로 나타났다.

이에 따르면 실손보험으로 보험금를 가장 많이 받아가는 질병이 디스크, 미끄러짐, 등 통증, 어깨 병변 등 경증 질환들이며 ‘암’이나 ‘심장질환’과 같이 실제 보험금을 필요로 하는 환자들에게 지급되는 금액의 비중은 크지 않은 것으로 나타났다.

보험의 기본 취지가 ‘대규모의 불확실한 손실의 위험을 타인에게 전가하거나 타인과 공유’하는 것이라는 측면에서 볼 때 실손보험 제도가 보험의 기본원리와도 부합하지 않은 채 기형적으로 운용되고 있는 것이다.

[표1] 실손보험금 수령액 상위 10개 질병명(2015년도, A보험사 기준)

순위	질병명	보험금(단위: 원)
1	기타추간판장애 (디스크 등)	266억 7,121만
2	기타및상세불명의무생물성기계적힘에노출	172억 6,935만
3	미끄러짐,걸림및헛디딤에의한동일면상에서의넘어짐	146억 1,018만
4	등통증	108억 1,794만
5	어깨병변	97억 3,009만
6	경추간판장애	95억 3,936만
7	유방의악성신생물	69억 969만
8	기타척추병증	47억 9,634만
9	유방의양성신생물	46억 7,738만
10	계단에서의낙상	42억 9,038만

이처럼 실손보험 재정이 경증질환자들에게 낭비되고 있기 때문에 보험사의 손해율은 점점 증가하고 소비자의 보험료 부담은 늘어간 것이다.

더 큰 문제는 정부가 이러한 문제점을 오래 전부터 알고 대책까지 내놓고도 이를 실천하지 못하고 있다는 점이다.

이미 2012년에 정부는 ‘실손의료보험 종합개선대책’을 마련하고 2013년까지 완료하겠다고 발표했으나, 4년이 지난 지금까지 가장 핵심적인 비급여 진료비의 통제를 위한 대책들은 지금까지 제자리에 머물러 있다.

당시 종합대책을 보면 2013년까지 ‘비급여진료비의 확인을 위해 건강보험심사평가원에 심사를 위탁하겠다’, ‘비급여 의료비 서식을 표준화 하겠다’, ‘건강보험공단과 민간보험 간에 보험금 지급정보를 공유해서, 과잉 비급여 진료를 최소화하겠다’는 등의 대책을 약속했으나 현재까지 이뤄지지 않고 있다 [별첨4 참조].

김종석 의원은 “실손보험 관련 대책이 금융위 자체적으로 해결할 수 있는 문제가 아니라 보건복지부 및 관련 단체와의 협의가 필요한 문제인 만큼, 국무조정실이 직접 나서서 비급여 의료비 전반에 대한 체계적인 관리체계를 구축해야만 할 때”라면서 “실손보험 상품 구조 개선 등 금융위가 주도해서 시행할 수 있는 대책들은 먼저 신속하게 이행할 것”을 촉구했다.

(끝)

[별첨1-보험개발원 6.16 실손보험 세미자 자료]

[별첨2-보험개발원 6.16 실손보험 세미자 자료]

[별첨3-보험개발원 6.16 실손보험 세미자 자료]

[별첨4- 실손보험 종합대책 이행 상황 : 금융위원회 제출자료]

추진과제	조치사항	소 관	이행여부	추진현황	향후 추진계획
1. 상품구조 개편
1) 실손 단독상품 출시	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	○	ʼ13.1월 개정완료	-
2) 보험료 변경주기 단축	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	○	ʼ13.1월 개정완료	-
3) 보험기간 현실화	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	○	ʼ13.1월 개정완료	-
2. 보험금 지급심사 강화
1) 비급여 확인장치 마련	국민건강보험법 및 보험업법 개정	금융위․복지부	-	제19대 국회에서 보건복지위 중심으로 논의되었으나, ʼ15.7월경 입법논의 중단	복지부/금융위 TF를 통해 단계적 추진방안 마련 예정(ʼ16년중)
2) 비급여 영수증 표준화	자율 시행 후, 제도화 추후 검토(4/4분기)	금융위․복지부	-	-	복지부/금융위 TF를 통해 단계적 추진방안 마련 예정(ʼ16년중)
3) 자기부담금 선택권 확대	표준약관 개정(4/4분기)	금융위․금감원	○	ʼ13.1월 개정완료	-
3. 기타 제도개선 사항
1) 보험료 공시강화	공시지침 개정(즉시)	금융위․금감원, 생․손보협회	○	ʼ13.1월 개정완료	-
2) 표준가격제 도입	보험업감독규정․세칙 개정(4/4분기)	금융위․금감원	○	ʼ14.1월 개정완료	-
3) 민영의료보험 협의회	자율 시행 후, 필요시 법적근거 마련(4/4분기)	금융위․복지부	○	개인의료보험 정책협의회 운영	-
4) 보험금 지급정보 공유	기관간 MOU 등 체결(4/4분기)	금융위․복지부	-	-	복지부/금융위 TF를 통해 단계적 추진방안 마련 예정(ʼ16년중)
5) 단체실손 중복 확인	보험업법 시행령 개정(4/4분기)	금융위	○	ʼ14.12월 감독규정 개정완료	-
6) 유사보험 중복가입 유지의사 확인	관련기관 협조요청(4/4분기)	금융위․ 보험개발원 등	○	ʼ13.3월 협조요청	-