	2018 국정감사 보도자료 국회의원 김 순 례
서울 영등포구 여의도동 1 국회의원회관 327호 tel (02)788-2138 / fax (02)788-0155
10월 24일 : 국립중앙의료원, 보건의료인국가시험원, 보건의료재단, 의료분쟁조정중재원 1. 중앙의료원 사망사고는 먀약류 관리 부실조치가 원인 2. 공공의료 중심 국립중앙의료원, 의약품 불법구매 불법투약 발생! 3. 의료분쟁조정중재원 비상임위원 역량 강화 필요! 4. 의료분쟁조정중재원 조정중재 성공률 매년 하락새

	보도자료 국회의원 김 순 례 자유한국당 / 비례대표	문의: 이후석 비서관 (02-784-2890)
		2018. 10. 24 (수)
서울 영등포구 여의도동 1 국회의원회관 327호 tel (02)788-2138 / fax (02)788-0155

「중앙의료원 사망사고는 먀약류 관리 부실조치가 원인」

- 화장실서 숨진 간호사 '마약 투약' 사실로 드러나 -

- 올해 초 마약류 부실관리에 대한 내부조치는 경고에 그쳐 -

- 올해 5월 또 반복된 마약류 의약품 관리부실 적발, 150만원 행정처분 -

끊이지 않는 마약류 부실관리 중앙의료원 은 총체적 난국 !

국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)은 10월 24일(수) 국립중앙의료원부터 제출받은 ‘[자체감사] 의약품 관리부실 감사보고’등의 자료를 공개했다.

□ 국립중앙의료원은 1월 24일 정기현 원장의 취임 이후 2차례의 의약품 사고가 언론에 보도된 바 있다.

1. 마약으로 인한 사망사고, 은폐 의혹

□ 김순례 의원 2018년 10월 16일 국정감사에서 의사진행 발언을 통해 “올해 4월 발생한 국립중앙의료원 간호사 사망원인이 단순 약물 중독이라는 언론보도가 있었다. 당시에 서울중부경찰서가 국립과학수사연구원에 의뢰한 결과 사인은 근육이완제인 베쿠로늄에 의한 중독이라고 공개가 됐다”면서 “본 의원실에서 복수의 관계자에 확인하고 열람한 자료에는 졸피뎀, 모르핀, 페티딘 등 마약류가 검출됐다. 그런데도 중부경찰서는 사인으로 베쿠로늄이라는 마약이 아닌 의약품 중독으로 발표했다”고 하며 부검감정서 제출을 보건복지위원장에게 요청한바 있다.

1. 간호사가 본인의 차량에 마약류의약품을 보관하다가 자진신고한 사건

- 자진신고날짜 : 2017.12.18.일

- 신고된 마약류 의약품 : 페치딘 2 ample, 펜타닐 1 ample

- 내부감사보고서 제목 : [자체감사] 의약품 관리부실 관련 감사보고

- 내부감사보고서 작성일 : 2018.2.7.일

- 조치내용 경고 3건, 주의 1건, 시정·개선 2건, 통보 1건

2. 남자간호사가 국립중앙의료원 화장실에서 4.16일에서 사망한 사건

- 중부경찰서가 국과수에 수사의뢰 :2018. 4.16일

- 국과수가 2018.5.1.일 사인:베쿠로늄(골격근이완제)에 의한 중독으로 판단

- 중부경찰서 2018.5.2.일 언론발표

※ 2018. 10. 16. 국정감사(식약처)
: 김순례의원, 숨진 간호사 '마약 투약' 사실 은폐 의혹 제기

※ 2018. 10. 17. 국립과학수사연구소 부검감정서 제출

: 화장실서 숨진 간호사 혈액, 모발에서 다수의 마약이 검출된 내용확인

□ 국립과학수사연구원이 김순례의원실에 제출한 부검감정서에는 다수의 마약류가 검출되어 있었다.

□ 게다가 부검감정서의 검사소견에는 현장에서 발견된 주사기 중 하나에서는 베큐로늄이 다른 하나에서는 페티딘이 검출되었다는 내용이 담겨 있었기 때문에 의도적으로 마약에 대한 내용을 숨겼다는 의혹이 더욱 커졌다고 볼수 있다. 혈흔이 묻은 마스크에서도 베쿠로늄과 페티딘이 함께 검출되었다는 내용이 담겨 있었다.
(위의 내용은 서울과학수사연구소 법독성화학과 문OO의 감정에 의함)

□ 부검감정서에는 혈액검사를 통해 페티딘, 모르핀, 코데인 등의 마약류가 나왔으며, 장기간의 약물 복용 이력을 알 수 있는 모발검사에선 로라제팜, 졸피뎀, 펜타닐, 옥시코돈, 히드로코돈 등 다양한 종류의 마약류 의약품이 검출됐다는 내용이 담겨 있었다.

<국과수 부검감정서의 담겨져 있는 마약류 등 내용>

구 분	주 요 내 용
부검의	서울대학교 의과대학 이OO 교수(촉탁의. 법의학회장)
발견 주사기 2개	1개는 베쿠로늄, 1개는 페티딘
사망원인	골격근이완제(베쿠로늄)에 의한 중독으로 판단됨
혈액검사	아편알칼로이드류-페티딘, 모르핀, 코데인
모발검사	페티딘, 노르페티딘, 펜타닐, 노르펜타닐, 옥시코돈, 히드로코돈, 로라제팜, 졸피뎀

※ 자료 : 국립과학수사연구소 제출, 김순례의원실 재정리

2.  사망사고는 관리부실에 따른 예고된 사고

□ 사실 지난 2월 7일 내부감사로 작성된 의약품 관리부실 감사보고서는 마약류 의약품에 대한 내용으로 명확하게 작성되었어야 하며, 대대적인 기관내 마약류 의약춤 취급 및 관리절차 개선을 했었어야 했다.

□ 당시에 철저한 조사와 강력한 처분, 그리고 대책을 제대로 세웠다면 4월 중순 사망사고는 발생하지 않았을 수도 있다.

3. 또다시 발생한 마약류 관리부실과 행정처분

□ 그 이후에도 국립중앙의료원에서는 2018. 5.15(수)에 응급실 냉장고에서 보관하는 향정신성 의약품인 아티반주 2mg이 보관함 아래칸에서 발견되었고, 중부보건소로부터 소지한 향정신성의약품의 재고량과 장부에 기록된 재고량이의 차이로 8.23일에 행정처분을 받은 사실이 드러났다.

□ 김순례의원은 “국립중앙의료원에서 올해 초에 발생한 자진신고된 마약류 의약품 발견에 따른 조치가 경고 수준에서 끝났다.”며 “제대로 된 조치를 실시하고 마약류에 대한 관리를 강력하게 했다면 사망사고는 막을 수 있었을 것”이라고 밝혔다.

또한, 새로 확인된 마약류 의약품 관리 부실에 있어 김순례 의원은 “아직도 마약류 부실관리 행태가 끊이지 않는 국립중앙의료원은 총체적 난국이다.”고 지적했다.

■ 이후석 비서관 010-2229-7779

	보도자료 국회의원 김 순 례 자유한국당 / 비례대표	문의: 이후석 비서관 (02-784-2890)
		2018. 10. 24 (수)
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공공의료 중심 국립중앙의료원, 의약품 불법구매 불법투약 발생 !

- 독감백신 550개 103명 직원에게 돈 받고 판매!

의사의 처방전 없이 의료기관 외 장소에서 23명 불법투약까지!

국가의 공공의료 정책 주도 이전 기관 내 문제 해결 필요 !

국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)은 10월 24일(수) 국립중앙의료원으로부터 제출받은‘독감예방백신 불법 구매·투약에 관한 내부 감사보고서’자료를 공개했다.

□ 공공의료를 선도해야할 국립중앙의료원 소속 직원이 지난 9월 18일에 독감예방백신을 대량으로 불법구매하고 투약까지한 어처구니 없는 사건이 발생했다.

□ 국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)이 국립중앙의료원으로부터 제출받은 ‘독감예방백신 불법 구매·투약에 관한 감사보고서’에 따르면 국립중앙의료원 소속 직원이 독감백신을 다량(550개)으로 불법 구매하여 다수의 직원에게 배부한 사실이 나타났다.

□ 구매를 주도한 국립중앙의료원 건강증진예방센터 소속 직원은 같은 센터 직원 102명과 독감백신(SK케미칼 스카이셀플루)을 개당 15,000원에 총 550개를 8,250,000원에 대량으로 구매했으며, 의사의 처방전 없이 의료기관 외 장소에서 23명이 불법 투약한 것으로 밝혀졌다.

□ 감사결과 백신 구입자 수는 103명에 달하는 것으로 나타났으며 공동구매약품 550개 중 424개는 회수됐지만, 126개는 이미 접종이 완료돼 회수하지 못한 상황이다.

□ NMC는 내부 감사 결과 직원들이 ▶독감백신 불법 거래 및 유통(약사법 44조, 47조 위반) ▶불법 투약(약사법 23조, 의료법 18조) ▶무면허 의료행위(의료법 27조) ▶의료기관 외에서의 의료행위(의료법 33조) 등을 위반한 사실을 확인했다. 하지만 이러한 심각한 불법행위가 확인됐음에도 의료원 측은 이러한 사실을 외부에 알리지 않았다.

□ 이들은 약사법, 의료법을 위반혐의로 법적인 처벌을 피하기 힘들어 보인다.

□ 이러한 심각한 불법행위가 자행됨에도 불구하고 국립중앙의료원은 불법구매 및 배부자 1명과 불법 투약자 23명만을 징계했으며, 약품 반납자 79명은 주의 또는 경고에 그쳤다.

□ 김순례 의원은 “NMC에서 황당한 도덕적 해이가 끊이지 않는 모습을 보면서 과연 국가의 공공의료 정책을 주도할 자격과 능력이 되는지 의문이 든다”라며 “이번 사건에 대한 철저한 진상 규명과 관련 직원의 강력한 처벌은 물론이고 국민의 신뢰를 회복할 수 있는 근본적인 대책을 마련해야한다” 고 밝혔다.

/끝/

■ 이후석 비서관 010-2229-7779

별첨 : 감사보고서, 감사계획, 감사결과

	보도자료 국회의원 김 순 례 자유한국당 / 비례대표	문의: 이영현 비서 (02-784-2890)
		2018. 10. 24 (수)
서울 영등포구 여의도동 1 국회의원회관 327호 tel (02)788-2138 / fax (02)788-0155

의료분쟁조정중재원 비상임위원 역량 강화 필요 !

- 지난해 교육 11개 중 8개에 비상임위원 한 명도 출석 안 해

- 교육도, 회의도 참석 안 하는데 위원 수는 계속 증가

시대에 뒤쳐지지 않기 위한 개선 방안 모색 필요

국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)은 10월 24일(수)에 한국의료분쟁조정중재원로부터 제출받은 ‘한국의료분쟁조정중재원 내 비상임위원 현황’ 자료를 공개했다.

□ 한국의료분쟁조정중재원(이하 중재원)은 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따라 조정위원회와 의료사고감정단을 구성할 수 있다.

□ 조정위원회의 조정위원은 1)의료분쟁의 조정결정 및 중재판정, 2)의료사고로 인한 손해액 산정, 3)조정조서 작성 등의 업무를 하고 있다. 의료사고감정단의 감정위원은 1)의료행위 등을 둘러싼 과실유무와 인과관계를 규명하고 2)후유장애 발생 여부 등 확인하며 3)다른 기관에서 의뢰한 의료사고에 대한 감정도 맡고 있어, 의료분쟁을 조정하는 데 조정위원과 감정위원이 핵심적인 역할을 수행하고 있다.

□ 조정위원과 감정위원은 각각 100명 이상 300명 이내의 비상임위원을 둘 수 있다. 위원회의 대부분이 비상임위원으로 구성되어 있어 비상임위원의 역량이 무엇보다 중요한데, 비상임위원들이 제 역할을 하지 않고 있다는 지적이다.

[표1] 한국의료분쟁조정중재원 내 조정 위원, 감정위원 현황

(2018년 6월 말 기준)

구분	조정위원		감정위원
	상임	비상임	상임	비상임
위원	7명	204명	9명	212명

※자료: 한국의료분쟁조정중재원 제출, 김순례 의원실 재구성

지난해 실시한 교육 11개 중 8개, 출석한 비상임위원 0명 !

□ 중재원으로부터 제출받은 2017년 조정위원, 감정위원 교육현황 자료를 분석한 결과, 비상임위원의 교육 참석률은 참담한 수준으로 저조한 것으로 나타났다. 11개의 교육 중 비상임위원이 단 한 명도 참석하지 않은 교육이 8개나 되었다. 6월1일 실시한 ‘견관절 관련 의료분쟁’교육에는 4명, 9월22일 실시한 ‘임플란트 후 발생할 수 있는 감각이상 등’교육에는 단 1명이 출석한 것으로 확인되었다.

□ 비상임위원은 각 조정위원과 감정위원 구성의 90% 이상을 차지한다. 이런 비상임위원의 이런 저조한 교육 참석률로는 중재원의 객관성과 중립성을 확보할 수 없다는 지적이다.

[표2] 2017년 조정위원, 감정위원 교육 현황

구분	일시	교육내용	실제 참여대상	상임 위원	비상임 위원	대상
1	6.1.	견관절 관련 의료분쟁	25명	5명	4	조정위원
2.	8.30.	의료분쟁 조정을 위한 바람직한 감정과 의료현실	30명	6명	0	조정위원
3	9.19.	설명의무 위반에 관하여	70명	6명	0	조정위원
4	9.22.	임플란트 후 발생할 수 있는 감각이상 등	34명	5명	1	조정위원
5	10.30.	평화롭게 다투기	26명	5명	0	조정위원
6	11.13.	의료분쟁과 관련이 있는 척추수술의 합병증	17명	6명	0	조정위원
7	11.20.	패혈증과 패혈성 쇼크 칠의 국제적 지침서	42명	4명	0	조정위원
8	11.27.	미래한국의 헌정개혁과 생활법치	105명	7명	40	조정위원
9	12.14.	의료분쟁조정 및 중재의 경험 및 감상	25명	6명	0	조정위원
10	12.22.	부검감정서의 작성과정 및 해석	32명	6명	0	조정위원
11	11.22.	의료사고에서의 과실 판단기준 및 인과관계, 감정사례를 통해 본 의료감정의 한계와 발전방안	134명	7명	0	감정위원

※자료: 한국의료분쟁조정중재원 제출, 김순례 의원실 재구성

2. 등록만 해놓고 회의는 참석 안 하는 비상임위원!

- 실제 활동 하지 않는데도 위원 수는 계속 늘려!

□ 중재원으로부터 제출받은 2018년 조정위원과 감정위원의 회의참석 현황 자료를 분석한 결과, 감정위원 16.8%, 조정위원은 41.9%가 단 한번도 회의에 참석하지 않았고, 2018년 중도위촉자(감정위원 96명, 조정위원 114명)를 제외하더라도 감정위원은 11.3%, 조정위원은 34.5%가 한번도 회의에 참석하지 않은 것으로 나타났다.

□ 실제로 역할을 하지 않는 비상임위원들이 이렇게나 많은데도, 중재원에서는 감정위원·조정위원의 신규위촉을 늘리고 있는 실정이다. 중재원에서 제출한 최근 4년 간 위원 신규위촉 현황을 확인한 결과, 감정위원은 2016년에 37명, 2017년에 82명, 2018년에 96명을 신규위촉하였다. 조정위원 역시 2016년에 20명, 2017년에 75명, 2018년에 114명을 신규위촉하며 비상임위원 수가 증가하였다. 이에 신규 비상임위원을 늘리기보다 기존 위원의 회의참석부터 독려해야 한다는 지적이 일고 있다.

[표3] 2018년 직역별 회의참석 현황

(2018.1.1.~2018.8.31.기준, 명)

구분	감정위원			조정위원
	220명			210명
	의료인	법조인	소비자 권익	의료인	법조인	교수	소비자 권익
0회	27	8	2	14	52	10	12
1회이상 6회미만	28	12	4	6	6	3	1
6회이상 10회미만	25	7	1	7	4	4	0
10회이상 20회미만	37	9	2	13	11	2	3
20회이상 30회미만	11	9	5	4	6	5	3
30회이상 50회미만	1	8	7	4	3	6	4
50회이상 100회미만	1	3	6	4	1	3	10
100회이상	7	0	0	1	7	1	0
계	137	56	27	53	90	34	33

※자료: 한국의료분쟁조정중재원 제출, 김순례 의원실 재구성

[표4] 최근 4년 간 위원 신규위촉 현황

구분	감정위원				조정위원
	계	의료인	법조인	소비자 권익	계	의료인	법조인	교수	소비자 권익
2015	5	5	-	-	1	-	1	-	-
2016	37	26	7	4	20	5	15	-	-
2017	82	59	17	6	75	27	40	4	4
2018	96	47	32	17	114	21	34	30	29
계	220	137	56	27	210	53	90	34	33

※자료: 한국의료분쟁조정중재원 제출, 김순례 의원실 재구성

3. 의료인 위원 구성, 진료분야 별로 위촉해야!

- 진료과목 세분화됨에 따라 중재원도 발 맞춰야!

□ 현재 감정·조정위원 구성은 각 분야별로 일정비율만큼 위촉하게 되어있다. 이에 따라 의료인 위원들은 내과, 정형외과 등의 진료과목에 따라 위촉되어 있다. 하지만, 현대의학의 발전으로 진료과목 내에서도 진료분야가 세분화되어 있는 만큼, 중재원에서도 진료분야 별로 의료인 위원 비율을 맞춰 위촉해야 한다는 지적이다.

□ 이에 김순례 의원은“교육도, 회의도 참석하지 않는, 껍데기뿐인 비상임위원의 숫자만 늘리는 것은 무의미한 일”이라며 “중재원의 객관성과 중립성이 뒤처지지 않으려면 위원들의 교육 및 회의 참석률을 높이기 위한 방안을 모색해야 한다”고 지적했다.

/끝/

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의료분쟁조정중재원 조정중재 성공률 매년 하락새

- 자동개시 조정중재 성공률 40%에 머물러!

- 조정결정 중 의료기관 부동의 건수 급격히 증가, 조정불성립 건에 대한 대책 시급!

국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)은 10월 24일(수)에 한국의료분쟁조정중재원로부터 제출받은 ‘의료분쟁 조정·중재 현황’ 자료를 공개했다.

□ 2016년 10월 30일 일명 신해철법으로 불리는 ‘의료분쟁조정법’개정이 시행된 후 중대 의료발생시 분쟁조정절차 자동개시가 의무화 되며 조정건수가 매년 증가하고 하고 있다.

□ 이에 따라 의료분쟁조정중재원의 역할을 더욱 중요해졌지만 조정·중재 성공률은 2016년 69%였던 것이 17년 61%, 18년 59%로 지속적으로 하락하고 있으며, 자동개시 조정·중재 성공률은 40%에 머무르는 것으로 나타났다.

<2015년 ~ 2018년 7월말 중재원 조정·중재 현황>

(’15. 1. 1. ∼ ’18. 7. 31. 종결일 기준，단위: 건, %)
연도		종료 건수 (F)	조 정							중 재			조정ㆍ 중재 성공률
			합의 조정 (A)	조정 결정			부조정 결정	취하	각하 (E)	화해 중재 (C)	중재 판정 (D)	종료 결정
				성립 (B)	불성립	미확정
2015		753	464	30	31	-	78	135	14	1	-	-	67.0
2016		831	497	65	37	-	127	89	13	-	1	2	68.8
2017	자동 개시	239	81	21	24	-	59	46	8	-	-	-	44.2
	일반 조정	923	530	62	49	-	156	114	8	2	2	-	65.1
	소계	1,162	611	83	73	-	215	160	16	2	2	-	60.9
2018	자동 개시	302	109	37	51	4	58	39	4	-	-	-	49.7
	일반 조정	605	333	37	45	17	90	79	2	-	2	-	63.5
	소계	907	442	74	96	21	148	118	6	-	2	-	58.9
* 성공률산식:(합의+조정·중재성립건수)÷(종료-각하-미확정건수)×100

□ 또한, 조정결정 중 의료기관 측 부동의 건수도 2015년 27건이었던 것이 2017년 60건으로 증가했고, 올해 7월까지만 봐도 벌써 92건이나 발생했다.

□ 특히, 의료인의 과실이 있음에도 의료기관의 불수용으로 조정이 불성립된 사건의 경우 피해자 측에서 다시 소송을 해야 돼 부담이 우려되는 상황이다.

□ 김순례 의원은 “환자들의 입장에서 의료사고는 여전히 높은 벽이다”라며 “사망, 장애, 의식불명이 발생한 중대 의료사고의 조정·중재 성공률을 높일 방안과 조정 불성립 후 소송지원을 적극적으로 지원해야하는 대책을 마련해야 할 것”이라고 강조했다.

/끝/