보도자료		2018년 10월 24일 (수요일)
	국회의원 김 승 희 (자유한국당 비례대표) 서울특별시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 638호 ◈ 전화 : 02-784-8193 ◈ 이메일 : shkim2756@naver.com ◈ 담당: 박가현 비서 (02-784-8193 / 010-3819-3280)

직장암 4기를 치질로 진단 등 ‘황당 오진’ 5년 간 342건

- 2013-2018.09. 오진 분쟁 병원→의원급→종합병원→상급종합병원 순 -

-폐암을 곰팡이로 진단, 유두를 혹을 오인해 유두 제거 등 황당한 오진 -

오진으로 인한 사망 5년간 46건 -

국회 보건복지위원회 김승희 의원(자유한국당)은 2018년 10월 24일(수) 한국의료분쟁조정원으로부터 제출받은 《2013-2018.09 오진으로 인한 분쟁 현황》자료를 공개했다.

지난 5년간 의료사고 분쟁은 큰 폭으로 증가세를 보이며, 2013년 462건에서 2014년 827건, 2015년 753건, 2016년831건, 2017년 1,162건, 2018년 9월 말까지 1,143건으로 늘었다.

이러한 가운데, 매년 평균 57건의 ‘오진’으로 인한 의료사고 분쟁이 발생하는 것으로 나타났다.

1) 2013-2018.09. 오진으로 인한 분쟁,

병원→의원급→종합병원→상급종합병원 순

지난 5년간 병원에서 오진으로 인한 의료사고 분쟁이 106건으로 가장 많이 발생한 것으로 나타났다.

한국의료분쟁조정원이 제출한 자료에 따르면, 의료기관별로 지난 5년 간 병원이 106건, 의원급이 99건, 종합병원이 75건, 상급종합병원이 58건, 요양병원이 4건 순으로 오진으로 인한 의료사고 분쟁이 가장 많이 발생했다.

연도별로는 2013년 40건이었던 오진 분쟁이 2014년 81건으로 급증했다가, 2015년 다시 45건, 2016년 48건, 2017년 68건, 2017년 8월 기준 60건으로 증가세를 보이고 있다. ☞참고 [표1]

[표1] 2013-2018.09. 연도별 의료기관종별 오진 의료사고 분쟁 현황

구분	상급종합병원	종합병원	병원	요양병원	의원급	기타	합계
2013	2	13	7	-	18	-	40
2014	9	21	21	1	29	-	81
2015	5	7	22	-	11	-	45
2016	8	10	15	-	15	-	48
2017	19	11	22	2	14	-	68
2018	15	13	19	1	12	-	60
합계	58	75	106	4	99	-	342

※출처: 한국의료분쟁조정원, 김승희 의원실 재정리

2) 직장암 4기를 치질로 진단,

폐암을 곰팡이로 진단,

유두를 혹을 오인해, 유두 제거

암을 염증으로 오진하거나, 수술 부위를 잘못 파악해 엉뚱한 부위를 적출해 내는 등 황당한 오진 사례가 발생하는 것으로 드러났다.

한국의료분쟁조정원이 제출한 2013-2018.09 오진으로 인한 의료분쟁 상세 현황 자료에 따르면, ‘간암을 위염으로 오진’하거나, ‘위암 4기를 단순 위염으로 오진’ 또는 ‘대장암 말기를 단순 치질로 오진’하기도 했다. 심지어는 2017년 ‘폐암을 곰팡이로 진단’하는 사례까지 발생하는 등 암환자를 단순 염증환자로 진단해 치료가 지연돼 의료분쟁이 발생한 사례가 발견됐다.

수술부위를 오인해, 엉뚱한 부위를 엉뚱한 부위를 적출해 낸 경우도 종종 발생했는데, ‘유두 혹 제거 수술 시, 유두를 혹으로 오인해 유두를 제거’한 경우, 치과에서는 ‘발치 부위를 착각해 다른 치아를 발치’한 경우가 많았다.

또한, 지난 5년 간 오진으로 인해 ‘사망’한 사례는 총 46건이었는데 대표적 사례로 이상증세로 병원에 내원한 환자에게 ‘이상없음’을 진단한 후, 사망하는 환자를 꼽을 수 있다. ☞참고 [표2]

[표2] 2013년~2018.09 사고유형별 의료사고 분쟁 현황 대표 사례

연도	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
‘13	한의과	침	수술없이 4주 내 완치 장담하여 치료 받았으나 호전되지 않아 응급수술	조정결정	86
	이비인후과	진단	CT 스캔상 치아를 침샘 내 결석으로 오진	조정합의	97
	내과	진단	간암을 위염으로 오진	조정결정	90
‘14	내과	진단	위·간암4기를 정상으로 오진	조정결정	86
	내과	진단	위암4기를 위염으로 오진	취하	89
	외과	진단	대장암 말기를 단순 치질로 오진	조정결정	119
	이비인후과	진단	설암을 사마귀로 오진하여 상태 악화	조정합의	93
‘15	산부인과	진단	자궁경부암을 염증 오진으로 치료지연	조정결정	85
	내과	진단	이상증세 내원환자 조치 미흡, 폐렴으로 사망	조정합의	77
	영상의학과	진단	건강검진 이상없음 진단 후 타 병원 위암말기 진단	취하	64
‘16	비뇨기과	진단	방광암을 단순복통으로 진단	부조정결정	79
	외과	수술	정상을 유문협착증으로 진단 후 개복술 시행	조정합의	76
	내과	진단	간암3기를 혈관종으로 진단	조정합의	89
	외과	진단	직장암4기를 치질진단	취하	76
	외과	진단	간암 오진으로 간 절제 및 쓸개 적출	취하	87
	내과	진단	폐암을 곰팡이로 진단	취하	119
‘17	외과	수술	유두의 혹 제거 수술 중 유두를 혹으로 오인하여 유두 제거	조정결정	105
	외과	진단	유방암을 일반 혹으로 진단 후 사망	부조정결정	114
	내과	진단	폐암4기를 정상으로 진단	조정결정	119
	치과	발치	충치치료 위해 사랑니 발치 설명하였으나 어금니 발치	조정합의	28
‘18	외과	수술	위궤양을 위암 말기로 진단 후 위 절제술 실시	조정결정	115
	내과	진단	폐결핵을 폐암으로 오진, 흉강경 하 폐엽절제술 등 시행	조정합의	118
	비뇨기과	진단	전립선암을 전립선비대증으로 오진. 치료지연으로 환자 사망.	조정합의	77

※출처: 한국의료분쟁조정원, 김승희 의원실 재정리

이에 김승희 의원은 "최근 있을 수 없는 의료사고로 인해, 국민들의 불안이 증폭되고 있다“며, "검사 소홀 등 의료진의 과오가 명백한 경우 책임을 물을 수 있는 대책 마련이 시급하다”고 밝혔다.

■담당: 박가현 비서 (02-784-8192/010-3819-3280)

※별첨 ㅡ 2013-2018.09. 오진으로 인한 의료사고 분쟁 현황 상세 사례

ㅇ 2013년

(’13. 1. 1. 〜’13. 12. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	응급의학과	진단	하반신 마비로 응급실 내원해 이상 없음으로 진단 됐으나 폐렴 합병증으로 사망	취하	65
2	응급의학과	진단	응급 내원시 늑골 및 어깨 다발성 골절을 정상 소견으로 오진	조정결정	87
3	기타	진단	급성 충수염을 위염으로 오진	조정합의	118
4	내과	진단	폐암을 진단하지 못함	조정합의	79
5	치과	발치	치아 파절을 잇몸 질환으로 오진	조정합의	79
6	한의과	한약	하체 부종에 대해 신장 이상 진단하 한방 치료 받았으나 치유 안됨	조정결정	87
7	치과	보철	단순 충치를 치주염으로 오진해 과잉 진료	조정합의	83
8	신경외과	검사	자기공명 혈관조영 결과 이상 음영 발생해 재촬영	조정결정	77
9	신경외과	검사	정상 뇌조직을 뇌하수체 선종으로 오진	조정합의	83
10	응급의학과	수술	복강내 탈장을 급성위염으로 오진	조정합의	70
11	정형외과	진단	정상인 무릎십자인대를 파열된 것으로 오진	조정합의	70
12	정형외과	진단	좌측 발가락 폐쇄성 골절을 염좌로 오진	조정합의	76
13	치과	치주치료	잇몸치료 후 치근파절로 발치	조정결정	89
14	내과	진단	충수염을 산부인과 증상으로 오진	조정합의	86
15	산부인과	검사	초음파 및 기형아 검사시 정상 소견이었으나 출산 후 양측손 선천 결여 및 중앙갈림손 발견	조정합의	106
16	산부인과	진단	2회 검사 후 자궁암 진단 실패(타병원에서 자궁암 2기 진단)	조정합의	77
17	산부인과	진단	조기 진통으로 내원해 미숙아 출산	조정합의	87
18	정형외과	진단	오른쪽 엄지손가락 치료 관련 오진 및 부적절한 치료	조정결정	85
19	정형외과	진단	요추 폐쇄성 골절을 단순 염좌 등으로 오진	조정결정	89
20	안과	진단	대상포진을 내맥립종으로 오진해 치료 지연	조정합의	105
21	내과	진단	결핵성늑막염을 감기로 오진	조정합의	66
22	소아청소년과	진단	장염 진단 및 처방 후 다른 병원에서 원시신경 외배엽 악성 뇌종양 진단	조정합의	107
23	한의과	침	수술 없이 4주 내 완치 장담하여 치료 받았으나 호전되지 않아 응급수술	조정결정	86
24	산부인과	진단	자궁암 오진으로 타병원에서 자궁경부암 중기 진단(항암 치료 중)	조정합의	87
25	정형외과	진단	백혈병 오진으로 인한 피해 배상 요구	조정합의	61
26	정형외과	처치	고관절 뼈 이상 없음 진단 후 타병원에서 우측 고관절 수술	조정합의	81
27	내과	진단	담석 진단 및 염증 악화로 전원된 상급병원에서 담낭 제거 수술	조정합의	112
28	내과	진단	급성충수염으로 오진하여 맹장수술	조정합의	91
29	치과	발치	발치 위한 마취 후 치료 포기뒤 구토 및 발열 발생	조정합의	88
30	외과	수술	퇴원 당일 호흡곤란 증상으로 다른 병원 응급실 입원 후 사망	조정합의	71
31	마취통증의학과	진단	슬관절 연골판 손상을 삼출액 누출로 오진	조정합의	72
32	내과	진단	복통 환자를 위내시경 후 귀가시켰으나 다른 병원에서 맹장염 진단	조정합의	84
33	정형외과	수술	왼쪽 새끼발가락 수술 후 수술부위 통증으로 타병원 재수술	조정합의	77
34	외과	진단	검진 상 정상소견 후 간 종양 발견(담도암 기왕력)	부조정결정	101
35	산부인과	진단	하혈로 인한 미레나 제거 후 하혈 지속(미레나 잔존)	조정합의	81
36	정형외과	수술	연골파열을 발견하지 못함	조정합의	53
37	정형외과	진단	단순 신경눌림 증상으로 진단 하였으나 타병원에서 척추 골절 진단	취하	84
38	정형외과	진단	단순 신경눌림 증상으로 진단 하였으나 타병원에서 척추 골절 진단	조정합의	76
39	이비인후과	진단	CT 스캔상 치아를 침샘 내 결석으로 오진	조정합의	97
40	내과	진단	간암을 위염으로 오진	조정결정	90

ㅇ 2014년

(’14. 1. 1. 〜’14. 12. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	비뇨기과	진단	신장암 오진으로 수술 시행	조정결정	85
2	외과	진단	상피내암 수술 후 유방 전이암 0기를 1기로 오진	조정결정	77
3	외과	처치	혈전으로 장기간 통원치료 후 패혈증위험으로 수술시행	조정합의	105
4	외과	수술	탈장 오진으로 수술 시행	조정합의	119
5	신경외과	진단	뇌종양으로 인한 간질을 정상으로 소견(수술 후 사망)	조정결정	78
6	응급의학과	진단	발목 골절을 단순 염좌로 오진	조정합의	89
7	비뇨기과	진단	음낭수종을 서혜부탈장으로 오진	조정합의	86
8	영상의학과	진단	건강검진(복부CT)결과 이상없음 확인 후 외래진료시 이상소견으로 항암치료중	조정합의	116
9	신경외과	수술	뇌내출혈, 고혈압 진단하 수술 후 효과미흡	조정합의	107
10	신경과	진단	뇌경색 진단하 약물처방 후 뇌종양 확진	조정합의	81
11	내과	진단	위·간암 4기를 정상으로 오진	조정결정	86
12	내과	진단	소화불량에 대한 정확한 검사 없이 수술 시행	부조정결정	90
13	영상의학과	진단	위체부암을 역류성식도염 및 위염으로 오진	조정합의	99
14	응급의학과	진단	가슴 통증으로 내원해 조영제 투여 후 사망	조정합의	84
15	정형외과	수술	탈골을 골절로 오진해 치료 지연	조정합의	85
16	신경외과	진단	대상포진을 척추협착증 및 추간판탈출증으로 오진	부조정결정	85
17	내과	진단	위암 4기를 위염으로 오진	취하	89
18	정형외과	진단	왼쪽 팔 교정 치료 중 상완골 원위부 골절	취하	84
19	내과	진단	위 내시경 검사 실시 후 위암 3기를 위염으로 오진	조정합의	90
20	응급의학과	처치	손바닥 열상 봉합시 깨진 유리 조각 잔존	조정합의	56
21	외과	진단	대장암 말기를 단순 치질로 오진	조정결정	119
22	정형외과	처치	고관절 염증 진단하 물리 치료 후 골절 발생	부조정결정	88
23	신경외과	진단	교통사고로 내원해 정상 소견 후 타병원 추간판탈출증 등 진단	부조정결정	88
24	신경외과	진단	골절을 인대 손상으로 오진해 치료 지연	조정합의	77
25	내과	진단	폐암 4기를 늑막염으로 오진	취하	87
26	치과	치주치료	치은염 진단 후 치료 지연으로 치주염 악화돼 발치	취하	88
27	비뇨기과	진단	고환염전을 고환염으로 오진하여 조기치료기회 상실(좌측고환 괴사)	조정합의	67
28	기타	진단	건강 검진 후 뇌 정상 및 위염 소견 후 뇌출혈 및 위용종 발견	조정합의	60
29	산부인과	진단	태동 저하로 내원해 정상 소견 후 응급제왕절개수술 뒤 신생아 사망	부조정결정	86
30	신경외과	진단	대상포진에 의한 통증을 추간판탈출증에 의한 것으로 오진해 불필요한 수술 시행	조정합의	70
31	내과	진단	충수돌기염을 장염 등으로 오진	조정합의	66
32	내과	진단	위암 4기를 위염으로 오진	조정합의	6
33	외과	진단	수술 부위 착오로 암세포 없는 정상 유방 절제	조정합의	75
34	영상의학과	건강검진	건강검진 정상 소견 후 위암 진단	부조정결정	81
35	외과	진단	왼쪽 가슴 양성신생물과 섬유샘증 진단하 수술직전 시술방식 변경	조정합의	84
36	신경외과	수술	우상지 방사통으로 수술적 치료 후 통증 악화	조정결정	67
37	응급의학과	진단	심근경색 등 진단 지연으로 사망	조정합의	74
38	정형외과	진단	대퇴부골절을 일반 타박상으로 오진	조정합의	70
39	정형외과	진단	수지골절을 신경손상으로 오진	조정합의	82
40	신경외과	수술	디스크 수술 후 증상악화, 어깨인대파열 진단	부조정결정	66
41	내과	처치	스텐트 삽입술 후 운동장해 발생, 횡문근 융해증 진단	조정합의	77
42	재활의학과	진단	낙상으로 검진 후 이상없음 소견. 골수염 및 패혈성 관절염 발생	취하	89
43	이비인후과	진단	설암을 사마귀로 오진하여 상태 악화	조정합의	93
44	치과	발치	염증으로 발치하였으나 치료가능치아로 진단	취하	85
45	정형외과	진단	폐쇄성 골절 오진으로 치료지연	조정결정	119
46	비뇨기과	진단	결석으로 오진하여 쇄석술 시행	조정합의	81
47	가정의학과	처치	골절 진단 지연으로 상태 악화	조정합의	87
48	정형외과	진단	골절 진단지연으로 증상 학화	조정합의	75
49	외과	진단	유방암을 양성종양으로 오진	부조정결정	87
50	산부인과	진단	직장암 진단실패로 치료 지연	조정합의	85
51	재활의학과	진단	수핵탈출증 수술 후 재발 오진으로 치료지연	부조정결정	64
52	정형외과	진단	고관절 무혈성괴사 진단지연으로 조기치료기회 상실	조정합의	85
53	정형외과	처치	척추측만증 진단 하 인대증식술을 받았음에도 치료효과 미흡	조정합의	92
54	피부과	진단	접촉성 피부염 오진으로 약물 부작용 발생	부조정결정	88
55	기타	진단	유방암 진단 실패	취하	109
56	정형외과	진단	아킬레스건 절단을 근육파열로 오진 치료	조정합의	110
57	내과	건강검진	위조영검사 이상없음 소견 후 위암말기 판정	조정합의	29
58	내과	진단	복통 등으로 정밀검사 중 급성심근경색 사망	취하	119
59	소아청소년과	진단	구토 지속증세로 입원 및 통원치료 후 소뇌 악성종양 진단, 사망	조정합의	79
60	한의과	한약	소화불량 등 침치료, 바터팽대부암 진단지연	취하	75
61	내과	진단	위암 수술 후 허리통증악화로 검사결과 암 전이 확인	조정합의	74
62	내과	진단	기쿠치병 오진으로 치료지연, 혈액암 3기 판정	조정합의	85
63	내과	진단	갑상성 결절 오진으로 갑상선 전절제술 등 시행	조정합의	98
64	외과	진단	유방암검진 이상없음 소견후 유방암 진단, 수술	조정합의	83
65	신경과	진단	기면증 오진으로 척추뇌저동맥증후군 진단	조정합의	75
66	신경외과	수술	척추체골시멘트 주입술 후 척추 전이성 골절 등 치료 중 사망	조정결정	100
67	내과	내시경	위 내시경 검사결과 다발성 용종 오진	부조정결정	90
68	신경과	투약	간질 오진으로 약물치료 후 약물 부작용 발생	부조정결정	117
69	내과	진단	대장 내시경 이상없음 소견 후 타병원 대장암 수술	조정합의	111
70	내과	진단	건강검진 후 복부 혈종 등 소견, 타병원 육종암 4기 진단	취하	68
71	내과	진단	뇌경색에 의한 실신을 고혈당 증세로 오진해 치료 지연	조정합의	64
72	정형외과	수술	회전근개파열 치료 후 수술 부위 염증 발생	조정합의	83
73	정형외과	진단	갈비뼈 등 골절 진단실패	조정합의	61
74	정형외과	진단	아킬레스건 치료 후 파열진단으로 접합수술 시행	조정합의	58
75	응급의학과	진단	복통환자 장염오진으로 타병원 복막염 수술	취하	77
76	정형외과	진단	쇄골 및 늑골 골절을 단순 타박상으로 오진	조정결정	48
77	영상의학과	진단	유방암 2기를 단순 치밀 유방으로 오진	조정합의	52
78	내과	진단	갑상선암 오진으로 불필요한 절제 및 성대 마비 등 발생	조정합의	113
79	외과	진단	난소출혈성 난포낭임 오진 및 맹장염 수술후 감염	조정결정	119
80	내과	진단	폐결핵 진단 치료 후 폐암 진단	취하	76
81	내과	진단	검진시 폐기종 의증소견 후 폐암말기 진단	조정합의	88

ㅇ 2015년

(’15. 1. 1. 〜’15. 12. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	정형외과	진단	전원 시 차트기록내용 조치 미흡으로 사망	조정합의	118
2	내과	진단	간담진단하 간 절제술 후 오진으로 확인	조정합의	88
3	흉부외과	진단	조직검사 실시하여 암이 아니란 소견 후 개흉술 시행	부조정결정	111
4	외과	진단	유방암 검진 이상없음 소견 후 2기B 진단	조정합의	70
5	정형외과	진단	충돌증후군 등 진단하 수술 후 타병원 불필요한 수술 소견	조정합의	109
6	외과	진단	하지정맥류 진단하 수술 후 타병원 추간판 탈출 등 진단 및 치료	부조정결정	89
7	산부인과	진단	나팔관 이상없음 소견 후 난임지속, 나팔관이상 확인	취하	80
8	내과	진단	복부팽만 등으로 내원하여 이상없음 진단 후 타병원 결핵성복막염 진단	조정합의	100
9	정형외과	진단	염좌 진단후 타병원 골절 및 파열 확인	조정합의	99
10	내과	처치	폐렴 진단 하 입원치료 후 증상악화, 타병원 폐선암 4기 진단	취하	107
11	내과	진단	갈비뼈 통증으로 엑스레이 검사 이상없음 소견 후 타병원 골절확인	취하	78
12	외과	진단	유방 검사결과 이상없음 소견 후 타병원 유방암 진단	조정합의	71
13	산부인과	진단	자궁경부암을 염증 오진으로 치료지연	조정결정	85
14	내과	진단	이상증세 내원환자 조치미흡, 폐렴으로 사망	조정합의	77
15	정형외과	수술	회전근개 파열진단 수술 후 염증, 인대손상의 오진 확인	취하	75
16	영상의학과	진단	건강검진 이상없음 진단 후 타병원 위암말기 진단	취하	64
17	산부인과	진단	난소 종양진단 후 난소암으로 인지하여 과다한 수술 시행	취하	113
18	내과	내시경	건강검진 이상없음 소견 후 타병원 위궤양 확진	조정합의	63
19	치과	보존	오진으로 다른 치아 신경치료 시행	부조정결정	57
20	성형외과	진단	수지 창상 이상없음 진단 후 타병원 인대봉합술 시행	조정합의	78
21	소아청소년과	진단	심장혈관확장증 진단 하 타병원 치료받았으나 오진으로 확인	조정합의	93
22	신경외과	진단	목디스크 파열 진단 하 수술 후 뇌경색 발생	조정결정	111
23	신경외과	진단	뇌경색 진단하 약물치료 후 뇌종양3급 진단, 증상악화	조정합의	84
24	이비인후과	진단	귀 염증 소견하 처방약 복용 후 속쓰림 등 발생, 타병원 염증 오진 확인	조정합의	73
25	정형외과	진단	동맥파열 의심소견 치료 미흡, 타병원 확진 후 수술시행	부조정결정	114
26	정형외과	진단	둔부 표피낭종으로 수술 후 VRE감염 등 발생, 9차례 재수술시행	조정합의	89
27	내과	건강검진	건강검진 4개월 후 타병원 간암말기 진단	조정합의	116
28	정형외과	진단	골절로 임신유무 확인 후 수술시행, 임신5주 진단으로 중절술 시행	취하	32
29	외과	진단	담석증 진단 하 수술준비 중 급성췌장염 악화, 타병원 수술 시행	취하	112
30	응급의학과	진단	장염진단 하 치료 후 증상악화, 타병원 복막염 진단 하 수술 시행	조정합의	83
31	산부인과	진단	기형검사시 이상없음 소견, 출산 후 귀이개 미형성 등 기형 확인	조정합의	77
32	정형외과	진단	발목 통증으로 염좌 진단하 치료시행 후 증상악화, 타병원 골절확인	부조정결정	110
33	산부인과	진단	산전 검진시 이상없음 소견 후 양수조기파수, 제왕절개로 출산 후 사망	조정합의	73
34	정형외과	진단	염좌 진단 하 물리치료 후 증상악화, 타병원 관절 파열 진단 하 수술시행	조정결정	118
35	진단검사의학과	검사	선천성대사이상검사 정상 진단 후 발작 등 발생, 타병원 대사이상 확인	취하	47
36	내과	진단	흉선암으로 치료 후 완치소견, 마비증세로 내원하여 백혈병 판정 및 사망	조정합의	99
37	정형외과	수술	우 슬관절 인대파열 진단으로 수술 후 오진 확인	조정합의	75
38	외과	진단	목 물혹 양성진단 후 타병원 악성판정, 전이 확인 및 절제술	부조정결정	89
39	정형외과	수술	족근관증후군으로 수술 중 미봉합으로 재봉합술 시행	조정합의	117
40	산부인과	진단	산전진찰 중 댄디워커증후군 미진단 주장	조정합의	56
41	소아청소년과	진단	수두증을 구토로 진단 후 호흡곤란으로 사망 주장	조정합의	70
42	신경과	진단	두통 및 구토증세로 검진결과 이상없음 소견 후 뇌출혈 발병	조정합의	119
43	외과	진단	조직검사상 유방암 오진으로 유방절제술 시행	조정합의	97
44	내과	진단	천식진단 하 통원치료 후 호전없음, 타병원 폐결핵 진단	조정합의	94
45	정형외과	진단	랑게르한스세포 조직구증을 골수염으로 진단	조정합의	95

ㅇ 2016년

(’16. 1. 1. 〜’16. 12. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	병리과	진단	갑상선 유두상암으로 오진하여 악성종양제거술 실시	부조정결정	88
2	내과	진단	임파선결핵 진단하 약물치료 중 타병원 비인두암 4기 판정, 사망	조정결정	107
3	이비인후과	진단	갑상선암 진단 하 수술 후 부갑상선 절제 확인	조정합의	110
4	내과	진단	결핵진단하에 입원 치료 및 경동맥 수술 하였으나 오진 확인됨	조정결정	119
5	내과	처치	복통으로 대장내시경검사 위해 약물투여 후 대장암으로 사망	조정합의	111
6	비뇨기과	진단	방광암을 단순복통으로 진단	부조정결정	79
7	안과	진단	CT검사시 종양 발견하지 못하고 누수관 협착증으로 오진	부조정결정	53
8	외과	수술	정상을 유문협착증으로 진단 후 개복술 시행	조정합의	76
9	신경외과	진단	척추협착 등으로 수술 후 통증지속, 타병원 척추염 확인으로 수술 시행	조정결정	81
10	내과	처치	소화불량 등으로 내원, 심장수치가 높아 입원 후 경과관찰하였으나 타병원 이상없음 확인	부조정결정	90
11	정형외과	진단	우측 습관절 내측측부인대 파열 진단하 치료하였으나 호전 없음. 타원 십자인대파열 진단 후 수술	조정합의	69
12	외과	진단	유방 양성 종양 진단하 제거술 하였으나 후에 악성 진단	조정합의	65
13	정형외과	진단	척추관협착증 진단하 수술 후 염증 발생 및 통증 지속	조정합의	88
14	내과	진단	결핵 진단하 약물 치료 중 발진 등 이상증상 발생, 타병원 결핵 음성 진단	부조정결정	99
15	소아청소년과	진단	동맥관개존증을 폐동맥지 협착 및 난원공개존 진단	부조정결정	103
16	산부인과	진단	복막염을 감기 등으로 진단	조정합의	84
17	외과	진단	급성장염 진단되어 치료 받았으나 자궁 및 소장 암 진단되어 입원치료중	조정합의	81
18	피부과	진단	영양결핍을 손톱무좀으로 오진하여 항생제 처방	조정합의	80
19	정신건강의학과	진단	알콜치료를 목적으로 입원하여 엑스레이 검사 하였으나 폐암말기 진단 실패	조정결정	113
20	산부인과	진단	복통으로 내원하여 난소 혹 발견, 경과 관찰 중 증상악화되어 전원 후 응급수술 시행	조정합의	113
21	치과	발치	정상치아인 상악 우측 제2대구치(17번)를 동의없이 발치함.	부조정결정	84
22	정형외과	진단	계단에서 넘어져 우측 발등과 복숭아뼈 부위에 발생한 골절을 인대손상 및 염좌로 오진하여 치료기회 상실	조정합의	61
23	내과	진단	간암3기를 혈관종으로 진단	조정합의	89
24	산부인과	진단	계류유산 진단하 소파술 후 자궁외임신 나팔관파열로 복강경 수술시행	조정합의	79
25	치과	보존	보철물 탈락으로 내원, 동의없는 신경치료 및 치아 손상 발생	조정합의	80
26	외과	진단	직장암4기를 치질 진단	취하	76
27	치과	교정	치아 교정치료시 상악 좌측 사랑니 대신 어금니를 발치하여 저작불편 등 부작용 발생	조정합의	88
28	산부인과	진단	유방암을 정상으로 진단	조정합의	115
29	치과	보존	급성치수염 진단(#46). 설명없이 다른 치아(#47) 신경 치료	부조정결정	91
30	내과	진단	식중독, 장염으로 입원 중 간질중첩증에 의한 폐렴으로 사망	부조정결정	101
31	외과	진단	간암 오진으로 간 절제 및 쓸개 적출	취하	87
32	외과	진단	유방섬유경화증 진단 후 타원에서 유방암 진단	조정합의	72
33	내과	진단	심한 기침 등으로 3개월 감기 치료 후 타병원에서 폐암 3기 진단	조정합의	92
34	비뇨기과	진단	신장결석으로 시술 후 통증 발생, 타병원 금성담낭염 진단 하 수술 시행	조정합의	85
35	정형외과	진단	견부 통증으로 오십견 진단, 치료하였으나 호전없어 상급병원에서 회전근개 파열진단	조정합의	67
36	내과	진단	폐암을 곰팡이로 진단	취하	119
37	내과	진단	장천공을 급성위염으로 진단	조정합의	97
38	영상의학과	검사	건강검진으로 뇌혈관 질환 진단, 타병원 이상없음 소견	조정합의	42
39	신경외과	진단	허리디스크 진단 하 시술후 통증 심화, 타병원 인공관절 치환술 시행	조정결정	119
40	한의과	기타	복통, 구토 등 증상으로 한방치료 받던 중 심정지 발생, 타 병원 이송 후 사망	조정결정	117
41	내과	진단	축농증 진단하에 약처방 후 전원검진 결과 좌측 비각화성 비인두암 3기 진단	취하	97
42	내과	처치	대장내시경으로 용종 제거 시술 시행했으나 전원 검진결과 용종이 잔류	취하	88
43	내과	진단	복통으로 내원하여 장염의증 소견으로 입원치료 후 증상악화, 타병원 복막염 진단 하 수술 시행	부조정결정	119
44	산부인과	분만	신생아 자연분만 후 질식으로 사망	조정합의	77
45	내과	진단	충수돌기염 진단 실패, 복막염 진행되어 타병원 수술 시행	조정합의	77
46	정형외과	진단	좌측 복사뼈 부위 통증 발생, 진단 후 골절이 아니라 하였으나 전원 검진후 좌측 복사 골절 확인	조정합의	73
47	피부과	진단	기저세포암을 습진으로 진단	취하	110
48	신경과	진단	두통으로 내원환자 검사 후 진단실패, 타병원 대상포진 진단	부조정결정	113

ㅇ 2017년

(’17. 1. 1. 〜’17. 12. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	외과	수술	유두의 혹 제거 수술 중 유두를 혹으로 오인하여 유두 제거	조정결정	105
2	내과	진단	협심증 및 심근경색증으로 위산 과다로 오진	조정결정	118
3	응급의학과	진단	복부 통증으로 내원하여 장염진단,치료받고 퇴원하였으나 충수염, 급성복막염 발생.	조정합의	101
4	외과	수술	갑상선 유두암 진단 하 반절제술 예정이였으나 전절제술 시행	조정합의	81
5	내과	진단	건강검진 검사상 정상소견 후 림프암 발생	조정합의	116
6	비뇨기과	수술	신장암 진단하에 적출술 시행 후 오진확인 및 안면마비, 안구손상, 시력저하 발생	부조정결정	83
7	산부인과	분만	(자동)쌍태아 재태기간 20주 중 경부가 짧아지고 벌어짐 발생, 맥수술을 위해 입원 중 사산	취하	115
8	외과	진단	복통으로 내원 후 장염 진단 후 퇴원. 장꼬임과 장괴사 진단되어 수술 시행	조정합의	119
9	정형외과	진단	우 족저 부위 신경종을 육아종으로 오진, 수술 후 신경손상 등 발생	부조정결정	69
10	응급의학과	진단	(자동)흉통,호흡곤란에 대해 처치미흡, 전원 권유받아 이송 중 사망	부조정결정	98
11	산부인과	진단	질출혈에 대한 검사상 이상없다는 소견받았으나 폴립제거술 후 암 진단받음.	조정합의	105
12	응급의학과	진단	우 무릎부위 유리파편 미발견 조치	조정합의	58
13	외과	진단	유방암을 일반혹으로 진단 후 사망	부조정결정	114
14	신경외과	진단	경추골절에 대해 주사시술 후 통증지속되어 타병원에서 수술	조정합의	35
15	내과	진단	암 위치 오진으로 치료기회상실 주장	부조정결정	118
16	소아청소년과	진단	두통에 대해 정상소견 후 타병원에서 모야모야병 진단	조정합의	66
17	정형외과	진단	낙상으로 내원 후 우측 1번 족지 골절 진단하에 치료 받았으나 1,2번족지 골절 진단됨	부조정결정	119
18	응급의학과	진단	낙상으로 응급실 내원하여 간단 치료 후 귀가 조치하였으나 타원에서 뇌경색 진단	취하	59
19	내과	진단	폐암 4기를 정상으로 진단	조정결정	119
20	내과	진단	폐암말기 진단 하 기관지내시경하세척검사시 폐암균 발견되지 않음	부조정결정	120
21	신경과	진단	두통에 대한 CT등 검사 상 이상 없다는 소견받았으나 뇌종양 발생	부조정결정	118
22	내과	진단	각혈에 대해 검사 상 기관지 확장증으로 진단하였으나 타병원에서 결핵 진단	부조정결정	117
23	산부인과	진단	자궁 출혈에 대해 검사상 이상없다는 소견받았으나 타병원에서 자궁내막암 진단.	조정합의	88
24	신경외과	진단	뇌경색을 구토, 시력저하 등으로 진단	조정합의	113
25	정형외과	처치	좌측 수부 자상으로 소독 및 봉합 시행 후 신근 및 힘줄 손상 진단	부조정결정	90
26	한의과	침	물리치료차 침 시술 후 구토 등 발생, 이석증 진단 하 침치료 후 타병원 뇌경색 진단	조정합의	79
27	외과	검사	유방암으로 수술 후 전이발생 및 조치미흡으로 사망 주장	취하	110
28	외과	진단	육종암을 양성종양으로 진단	조정합의	96
29	정형외과	진단	낙상으로 요추 L1 폐쇄성 골절 발생	조정합의	67
30	외과	진단	복부통증에 대해 검사상 장염진단으로 치료받았으나 대장암 미진단.	조정결정	96
31	내과	진단	복통, 설사에 대해 장염진단,대장내시경 후 게실염으로 인한 대장천공 발생.	조정합의	115
32	내과	진단	요양병원 입원환자 복통증세 변비 진단 하 관장 시행, 증상악화로 타병원 전원후 사망	부조정결정	122
33	정형외과	진단	척추골절을 정상으로 진단	조정합의	74
34	신경외과	수술	추간판탈출증으로 시술 후 하지마비 등 발생	조정합의	72
35	치과	발치	치아 통증으로 발치 후 통증지속, 신경치료 시행 후 타병원 의치 제작	취하	112
36	내과	검사	소화불량과 복통 진단 후 약투여 처방 받았으나 간내담관암 및 체내 전이확인되어 치료중 사망	부조정결정	107
37	소아청소년과	진단	감염성단핵구증 진단으로 폐 조직검사 후 사망(MRSA, 폐렴, 급성호흡곤란증후군)	부조정결정	106
38	신경외과	검사	뒷목통증 및 두통으로 내원, 신경주사 등 치료 후 타병원 경막성 뇌경막하출혈로 수술시행	조정합의	91
39	내과	진단	대장 내시경 검진 후 이상없다고 진단받았으나 대장암 4기 확진됨	조정합의	118
40	산부인과	진단	제왕절개술 후 신생아 우 수지 결지증 및 합지증 진단	조정합의	111
41	정형외과	진단	봉와직염 의증 진단 하 입원치료 중 뇌경색 및 하지 괴사 진단 지연으로 조기치료기회 상실	취하	118
42	내과	진단	복부통증에 대해 배 속 가스로 진단,운동처방 후 맹장 파열로 복막염 발생	조정합의	91
43	흉부외과	진단	(자동) 진단 지연으로 심정지 후 사망	조정합의	91
44	정형외과	진단	족부 골절을 염좌로 오진	조정합의	66
45	신경외과	진단	응급 내원 후 두개골 골절, 외상성 뇌출혈 오진 및 퇴원조치	취하	110
46	산부인과	진단	하혈에 대해 착상후유산 진단 후 타병원에서 자궁외임신 진단	조정합의	17
47	외과	수술	유방암 진단 하 부분절제술 시행 후 암세포 미제거로 재수술 시행	조정결정	120
48	내과	검사	(자동)조직검사 결과 오진으로 대장암의 치료시기를 놓쳐 사망	부조정결정	105
49	내과	진단	(자동)건강검진상 이상없음 소견 후 사망	부조정결정	117
50	신경외과	진단	(자동)두통 호소에 대해 목디스크 진단, 자택에서 쓰러져 타 원에서는 뇌출혈 진단, 사망	조정결정	85
51	내과	진단	폐암을 양성결절로 오진	취하	120
52	비뇨기과	진단	오진으로 신우암의 치료시기를 놓쳐 증상악화	부조정결정	115
53	기타	진단	대장 이상 진단 통지 미흡으로 대장암 3기로 진행됨	조정합의	56
54	치과	발치	충치치료 위해 사랑니 발치 설명하였으나 어금니 발치	조정합의	28
55	내과	진단	(자동)가슴 답답함 호소에 대해 고혈압 진단, 사망	조정합의	112
56	한의과	기타	난소암을 난소낭종으로 오진하여 치료시기를 놓침	조정합의	112
57	정형외과	진단	우측 4번수지 통증으로 내원, 이상없다는 소견. 타병원에서 위험소견 수술시행.	조정합의	73
58	내과	진단	폐결핵으로 오진 하 처방약 복용 후 피부염, 간염 발생	조정합의	122
59	산부인과	진단	오진으로 난소암의 치료시기를 놓쳐 난소암 말기로 악화	취하	10
60	내과	진단	간경화 진단 후 타병원에서 이상없음 소견	부조정결정	119
61	정형외과	진단	(자동)척추염을 흉추골절 및 뇌경색 의증으로 오진. 전원 치료중 폐렴, 폐혈증으로 사망	부조정결정	92
62	정형외과	진단	슬관절 인대 파열 및 골절을 탈구로 진단	조정합의	87
63	응급의학과	검사	안와골절을 눈주위 열린상처로 오진	조정결정	111
64	정형외과	진단	좌측 4번 수지 장굴곡건 손상을 염좌로 진단	조정합의	116
65	정형외과	진단	골반통증에 대해 연조직 종괴 소견 후 타병원에서 골절 진단	부조정결정	76
66	산부인과	진단	검진 후 이상 없음 진단 뒤 자궁경부암 확진	취하	101
67	산부인과	진단	자궁외임신 부위 오인으로 반대편 나팔관 절제술 시행	조정합의	54
68	정형외과	진단	척추협착증,골종양 진단에 대해 후궁감압술 후 통증지속	조정합의	102

ㅇ 2018년

(’18. 1. 1. 〜’18. 8. 31, 사건종료일 기준, 단위: 건, 일)
연번	진료과목	의료행위유형	사고개요	처리현황	처리기간
1	정형외과	진단	슬관절전치환술 권유받아 수술 시행하였으나 정상 확인	조정합의	111
2	응급의학과	진단	임부 교통사고 후 검사상 이상 소견 없었으나 타원에서 유산 진단	조정합의	113
3	내과	진단	(자동)간암을 간경화로 진단하여 간 이식 중 간암 전이확인 후 사망	조정합의	116
4	외과	진단	(자동)좌하엽 결절에 대한 오진으로 신장이식술 후 폐암진단, 사망	조정결정	111
5	외과	진단	후복막 종양 진단으로 수술 후 부신종양 진단&수술중 심정지와 뇌경색으로 증상악화	조정결정	108
6	외과	수술	위궤양을 위암 말기로 진단 후 위 절제술 실시	조정결정	115
7	산부인과	진단	난소암 진단하 수술 후 난소난종 진단, 수술 후 장마비 등 부작용 발생	조정합의	116
8	내과	진단	신장암을 췌장암으로 오진	취하	111
9	영상의학과	진단	(자동)X-ray오판독으로 인한 처치시간지연, 패혈증쇼크사	취하	110
10	내과	검사	발열증세로 내원, 근거없는 격리치료지속	조정합의	30
11	정형외과	진단	치료 및 진단 지연으로 우측 2번 발가락 구축 및 신전 불가 발생	조정합의	120
12	내과	진단	폐결핵을 폐암으로 오진, 흉강경 하 폐엽절제술 등 시행	조정합의	118
13	내과	진단	(자동)간신장증후군 진단 하 투약치료, 관장 후 사망	부조정결정	120
14	외과	수술	타원에서 위장관기질종양 2개 진단 후 1개 진단으로 재수술하여 폐렴 발생	조정합의	42
15	산부인과	진단	자궁외 임신 진단으로 MTX 투여 후 자궁내 임신 진단,유산	조정합의	94
16	내과	진단	CT판독 오류로 장 절제수술 진행 및 신장손상	조정결정	102
17	치과	발치	치통으로 내원, 계획되지 않은 타치아 발치	조정합의	105
18	내과	진단	(자동)류마티스관절염으로 입원중 급성호흡곤란발생하여 전원 후 의식불명,사망	부조정결정	104
19	외과	진단	담낭염을 충수돌기염으로 오진하여 조기치료기회 상실	조정합의	119
20	정형외과	진단	(자동)다발성종양의 진단지연으로 조기치료기회 상실, 사망	조정결정	113
21	정형외과	진단	뇌경색에 의한 편마비 증상을 목디스크 소견으로 처치	취하	98
22	신경외과	진단	경부 종괴에 대하여 단순 종괴 진단하였으나 타원에서 말기암 진단	조정합의	105
23	외과	진단	(자동)교통사고로 인한 흉통에 대하여 좌상 진단하 입원가료 중 사망	취하	104
24	산부인과	진단	태아 초음파상 뇌량이상에 대한 처치미흡, 출생 후 뇌량부분무형성증 진단(지적장애2급)	부조정결정	117
25	내과	진단	(자동)복통에 대한 장염 진단했으나 타병원에서 위암말기 진단 후 사망	조정결정	109
26	정형외과	수술	우 손목 부위 찰과상에 대해 상처 외 이상없다는 소견 후 건 파열 진단	취하	112
27	내과	진단	(자동)급성 심근경색증에 대한 정밀검사 및 처치 미흡으로 사망	조정결정	111
28	정형외과	진단	어깨 관절와순파열의 진단지연으로 조기치료기회 상실(2018의조157관련)	부조정결정	122
29	신경외과	진단	뇌종양을 뇌경색으로 오진	조정결정	113
30	이비인후과	진단	청력검사에서 우 소음성 난청주의, 좌 고음력 청력저하 주의 판정 후 타병원에서 정상소견	조정합의	87
31	기타	진단	흉부X-ray등 검진으로 폐관련 이상없음 소견 후 폐암진단	부조정결정	119
32	내과	처치	(자동)복통호소로 복부팽만에 대한 처치, 전원 후 허혈성 소장 경색증, 패혈증으로 사망	조정합의	42
33	내과	진단	(자동)폐암 초기 진단 하 함암치료 후 사망	조정결정	117
34	소아청소년과	진단	심장난원공 진단하 수술하였으나 오진, 타원 재수술 시행	조정합의	103
35	정신건강의학과	진단	(자동)조현병으로 입원중 빈혈로 전원 후 타병원에서 위암 진단, 사망	부조정결정	116
36	내과	진단	신우신염 진단하 약물치료 후 타병원에서 맹장염 진단	조정합의	81
37	내과	진단	(자동)건강검진에서 정상 소견 나왔으나 타원에서 간암 말기 진단	조정합의	104
38	신경외과	수술	요추5번 급성압박골절 진단하 수술하였으나 오진	조정결정	100
39	외과	진단	우측 유방의 갈색분비물에 대해 경과관찰 계획 후 타병원에서 우측 유방암 진단	조정합의	89
40	내과	진단	폐암을 감기, 폐렴으로 진단하여 치료 지연	조정결정	119
41	내과	진단	식도암 4기를 이상없음으로 진단	조정합의	84
42	이비인후과	진단	(자동)고열 및 구토에 대해 감기 진단, 타원에서 급성간부전 등 진단, 사망	조정합의	97
43	정형외과	수술	손목 열상으로 내원하여 봉합술만 시행 후 타원에서 골절 확인 및 재수술	조정결정	117
44	정형외과	검사	MRI촬영 중 기계에 옷이 끼면서 팔 꺾임으로 통증지속	조정결정	100
45	신경과	진단	좌측수족 마비증상에 대해 뇌경색 진단지연 주장	부조정결정	106
46	영상의학과	진단	정형외과 수술 위해 x-ray 결과 정상 소견 후 폐암진단,사망	조정합의	119
47	외과	진단	췌장 정기검진 결과 이상없음 소견 제시하였으나,폐 다발성 전이 및 수술불가 진단	조정결정	120
48	영상의학과	진단	건강검진에서 신장이 1개임을 미진단하여 건강악화 주장	조정합의	107
49	응급의학과	진단	발가락 탈골을 타박상으로 엑스레이 오판독	조정결정	119
50	내과	진단	(자동)위궤양과 당뇨 등으로 치료 후 타병원에서 위암진단,사망	취하	116
51	산부인과	진단	초음파 및 자궁경부암 검사 실시하였으나, 진단 미흡으로 인한 증상 악화	취하	94
52	비뇨기과	진단	전립선암을 전립선비대증으로 오진. 치료 지연으로 환자 사망.	조정합의	77
53	정형외과	진단	흉골 골절 오진으로 유합지연 및 통증 발생	조정합의	11
54	치과	발치	16번 치아 발치 계획 설명 후 15번 치아의 동의없는 발치 주장	취하	115
55	정형외과	진단	낙상으로 인한 요통에 대해 요추압박골절 진단 후 타병원에서 미추골절 진단	조정합의	94
56	외과	수술	복통에 대한 장기파열 의증으로 개복하였으나 맹장만 절제	조정합의	86
57	정형외과	진단	오진으로 악성 골종양의 조기치료기회 상실	조정합의	119
58	외과	진단	우측 액와부 종괴에 대해 림프절염 진단 후 타원에서 림프종 진단	조정결정	95
59	외과	진단	좌측 유방암 진단지연 주장	조정합의	112