2018. 10. 12 금융감독원

제2건강보험인 실손보험 가입자수 3400만명 시대

표준화된 실손보험의 지급률은 보험사별로 천차만별

- 모든 상해 및 질병이 보험처리 된다는 실손보험의 청구금액 대비 지급률

69%밖에 안돼(최근 5년간 청구액 40조원 중 28조원만 지급)

- 표준화된 보험상품인데 보험사에 따라 지급률 최저 약 58%에서 최대

약 80.5%까지 천차만별

우리나라 국민 3명 중 2명이 실손보험 가입자인 한편, 보험사별 보험금 지급률은 제각각인 것으로 나타나 업계에 적지 않은 파장이 예상된다. 실손보험은 2009년에 표준화가 실시돼 보험사별로 보험료와 보장범위의 차이가 크지 않은데도 지급률이 큰 편차를 보이는 것은 회사별 지급심사와 약관 해석이 ‘자의적’이기 때문이라는 지적이 나오고 있다. 또한, 최근 5년간 실손보험사 전체 평균 지급률도 70%에 미치지 못해 제2건강보험으로서의 역할을 못하고 있는 것으로 나타났다.

국회 정무위원회 지상욱 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 <실손보험 5개년 현황>에 따르면 보험사별 최근 5년 평균 지급률이 가장 낮은 곳(가입자 수 100만 명 이상 보험사 기준)은 58%에서부터 가장 높은 곳은 80.5%로 약 22.5%p 차이가 나는 것으로 밝혀졌다.

가입자 수 기준 상위 3개 생명보험사 중 교보생명이 약 72.4%로 지급률이 가장 높았다. 다음으로 삼성생명(68.7%), 한화생명(66.8%) 순이었다. 특히, 한화생명과 삼성생명은 생명보험사(17곳) 평균 지급률(69.2%) 보다 낮은 지급률을 보였다.

손해보험사도 가입자 수 기준 상위 7개 중 현대해상이 80.5%로 가장 높았고 가장 낮은 곳은 메리츠화재로 58.0%의 지급률을 보였다. 보험사 별로 최대 22.5%P의 차이를 보여 유사한 실손 보험 가입자 사이에서도 실제 보험청구액 대비 지급률에서 큰 차이가 나고 있는 것이다.

바른미래당 지상욱의원(서울 중구·성동구 을)은 “표준화된 실손보험이 지급률에서 이렇게 큰 차이를 보이는 것은 상식적으로 이해할 수 없다”며 “편차가 큰 이유는 지급심사 및 약관적용 기준이 보험사 별로 다르기 때문”이라고 밝혔다. 실손보험 표준 약관은 보장내용의 일반적인 사항을 정하지만, 지급심사 및 약관 적용은 회사별로 다를 수 있다는 것이다.

또한, 지 의원은 “의료환경이 변하고 새로운 수요가 발생하고 있으나 보험시장이 이를 따라가지 못하는 경우도 있다”고 설명했다. 일례로, 장기이식수술의 경우 이식을 ‘받은 사람’은 보험금을 지급받을 수 있으나 반대로 장기를 ‘기증한 사람’은 보험사에 따라 보장을 못 받거나 상이한 수준으로 보장받을 수 있다.

실손보험 보험금 지급과 관련해 금감원에 접수되는 민원 건수도 증가하고 있다. 지난 2016년 4,227건이었던 민원 건수는 2017년 5,071건으로 증가했다. 올 상반기 민원 건 수 도 2,237건에 달했다. 특히, 이번에 공개된 자료에 따르면 최근 5년 동안 전체 실손보험사의 평균지급률은 69%에 그쳤다. 총 40조 원의 청구액 중에서 28조 원이 피보험자에게 지급된 것이다.

지상욱 의원은 보험금 청구 ‘시스템 문제’에서 그 이유를 찾았다. “어려운 용어, 질병코드 등 본인의 보장범위를 정확하게 알고 있는 국민들은 많지 않다.”며 “병원에서는 대부분 보장받는다고 생각하는 동일 질병검진에 대해서도 보험사마다 지급이 다를 수 있어, ‘진료 전’에 병원이 환자의 가입보험을 조회해 환자가 보장/비보장을 정확히 알고 진료를 선택할 수 있도록 해야한다”고 밝혔다.

실제로, 실손보험 가입자 중에서는 병원이 보장범위에 포함된다고 해서 진료를 받았는데 나중에 보험금을 청구해보니 보장범위가 아니라는 이유로 거절당하는 경우가 빈번하다. 이 경우 보험가입자는 ‘울며 겨자먹기’식으로 병원비를 자비로 충당해야 한다.

지 의원은 “우선, 실손보험 적용여부에 대한 정보를 보험사와 병원이 공유하여 치료 단계에서 보험적용 되는지 여부, 자부담율 정도 등을 환자가 미리 확인하고 선택할 수 있는 시스템이 필요 하다”며 “현재 보험금 청구는 병원(서류)-소비자(청구)-보험사(심사)-소비자(지급)으로 이어지는 구조인데, 병원-보험사가 바로 연결되는 네트워크를 구축해야 한다”고 설명했다.

한편, 2018년 6월 기준 국내 실손보험 가입자 수는 3,396만 명으로 생명보험사 중에서 삼성생명이(233만 건) 가장 많았고 한화생명(135만 건), 교보생명(118만 건) 순이었다. 손해보험사 중에서는 현대해상이(532만 건), DB손보(468만 건), 삼성화재 (405만 건) 순이었다.

마지막으로 지 의원은 “우리 국민 5,163만 명 중 3,396만 명이 실손 보험에 가입할 만큼, 실손 보험은 국민 대다수에게 제2의 의료보험 역할을 하고 있는 중요한 보험”이라고 설명하며 “국민들이 보험을 합리적으로 선택할 수 있는 정보를 금융당국이 제공하기 위해 노력해야 한다”고 강조했다.

[참고자료]

[표1] 최다 가입자 생명보험사 및 손해보험사 통계

생명보험사			손해보험사
순위	회사명	가입자수	순위	회사명	가입자수
1	삼성생명	233만 건	1	현대해상	532만 건
2	한화생명	135만 건	2	DB손보	468만 건
3	교보생명	118만 건	3	삼성화재	405만 건
4	농협생명	36만 건	4	KB손보	392만 건
5	신한생명	25만 건	5	메리츠화재	370만 건
6	흥국생명	15만 건	6	한화손보	222만 건
7	미래에셋생명	15만 건	7	흥국화재	191만 건
8	동양생명	15만 건	8	롯데손보	77만 건
9	ABL생명	10만 건	9	농협손보	51만 건
10	KDB생명	10만 건	10	MG손보	43만 건
11	DB생명	4만 건	11	AIG손보	17만 건
12	현대라이프생명	2만 건	12	에이스화재	3만 건
13	DGB생명	2만 건
14	AIA생명	2만 건
15	KB생명	1만 건
16	ING생명	1만 건
17	라이나생명	-

자료 : 금융감독원

[표2]  보험사별·연도별 지급률 현황 (100만 가입자 수 이상)

(단위: 억원,%)

구분	2014			2015			2016			2017			2018.6월말			5년간지급률 평균
	청구 금액(A)	지급 보험금 (B)	지급률 (B/A)	청구 금액(A)	지급 보험금 (B)	지급률 (B/A)	청구 금액(A)	지급보험금(B)	지급률 (B/A)	청구 금액(A)	지급 보험금 (B)	지급률 (B/A)	청구 금액(A)	지금 보험금 (B)	지급률 (B/A)
현대해상	9,587	7,955	83.0	12,280	8,936	72.8	12,666	10,504	82.9	14,068	11,502	81.8	7,861	6,480	82.4	80.6
악사손보	17	13	78.4	17	13	76.8	18	15	78.9	19	15	80.2	10	8	81.5	79.2
MG손보	-	979	-	-	1074	-	-	1256	-	1,666	1,318	79.1	934	734	78.6	78.9
라이나생명	2	1	78.6	1	1	75.7	2	2	76.2	3	3	78.1	2	1	82.5	78.2
삼성화재	9,720	7,370	75.8	10,668	8,100	75.9	11,941	9,251	77.5	12,825	9,947	77.6	7,149	5,563	77.8	76.9
흥국화재	4,912	3,868	78.7	5,574	4,288	76.9	6,469	4,983	77.0	7,416	5,557	74.9	4,080	3,070	75.3	76.6
ING생명	33	25	74.5	37	27	74.7	40	30	74.7	39	30	76.1	20	15	76.5	75.3
한화손보	5,326	3,916	73.5	5,836	4,371	74.9	6,588	5,098	77.4	7,684	5,696	74.1	4,382	3,217	73.4	74.7
미래에셋 생명	154	123	79.4	217	152	70.2	263	191	70.3	314	220	77.0	181	129	72.8	73.9
ABL생명	129	96	74.6	165	118	71.8	200	143	71.8	225	163	72.4	124	91	73.3	72.8
교보생명	1,480	1,063	71.8	1,821	1,299	71.4	2,259	1,639	72.6	2,586	1,877	72.6	1,449	1,068	73.7	72.4
KDB생명	147	105	71.2	169	122	72.4	211	153	72.5	235	170	72.5	132	95	72.3	72.2
DGB생명	31	22	70.2	37	26	71.5	45	33	72.3	51	37	72.4	28	21	73.0	71.9
롯데손보	1,708	1,241	72.7	1,904	1,378	72.4	2,196	1,614	73.5	2,469	1,796	72.8	1,517	1,020	67.3	71.7
신한생명	345	227	65.8	437	289	66.1	479	341	71.3	544	386	70.9	295	213	72.0	69.2
DB생명	45	31	68.0	52	35	67.5	69	48	69.7	82	57	68.8	48	34	70.2	68.8
삼성생명	3,702	2,655	71.7	4,356	3,103	71.2	5,266	3,648	69.3	6,273	4,042	64.4	3,482	2,333	67.0	68.7
농협생명	535	366	68.4	671	446	66.4	808	553	68.4	917	637	69.5	525	366	69.8	68.5
흥국생명	163	115	70.6	226	156	69.1	285	192	67.2	317	213	67.4	175	117	67.1	68.3
동양생명	166	109	65.5	203	132	64.8	248	175	70.6	295	202	68.5	170	115	67.6	67.4
한화생명	2,124	1,435	67.5	2,702	1,685	62.4	3,003	2,063	68.6	3,422	2,316	67.7	1,906	1,290	67.7	66.8
AIA생명	51	35	68.0	63	42	66.6	74	49	66.5	84	58	68.6	50	30	61.1	66.2
에이스화재	251	159	63.4	233	148	63.4	178	117	65.6	126	85	67.9	50	34	67.3	65.5
현대라이프생명	39	21	55.1	48	26	54.1	49	35	71.2	55	39	71.2	32	23	70.9	64.5
KB생명	-	-	-	3	3	75.0	11	4	40.0	10	7	72.1	7	5	69.7	64.2
DB손보	11,396	6,707	58.9	11,864	7,627	64.3	13,114	8,939	68.2	16,201	9,869	60.9	8,944	5,533	61.9	62.8
농협손보	-	230	-	485	269	55.5	494	319	64.7	565	375	66.5	347	222	63.8	62.6
KB손보	7,351	4,335	59.0	9,291	5,824	62.7	12,012	7,422	61.8	14,840	8,322	56.1	6,904	4,702	68.1	61.5
AIG손보	-	206	-	-	203	-	266	199	74.9	315	183	58.1	201	97	48.5	60.5
메리츠 화재	10,472	5,118	48.9	9,574	5,907	61.7	12,864	7,140	55.5	12,830	8,107	63.2	7,665	4,657	60.8	58.0
합계	69,889	47,113	67.4	78,934	54,523	69.1	92,127	64,896	70.4	106,476	73,229	68.8	58,666	41,283	70.4	69.2

자료 : 금융감독원

1) KB생명, MG손보, AIG손보, 농협손보는 업무보고서 신설(16년 12월) 이전 청구금액 작성기준이 달라 데이터 산출 불가
2) 청구금액 산출불가한 회사들은 지급보험금 합계에서도 제외하여 산출

[표 3-1] 생명보험사별 실손보험 관련 민원 접수현황

(단위 : 건)
회사명	2016년	2017년	2018년 상반기
삼성	314	265	69
한화	183	145	48
교보	131	117	60
KDB	23	13	10
흥국	47	33	9
AIA	19	20	3
메트라이프	0	1	1
신한	44	36	8
동양	15	17	11
라이나	22	16	6
미래에셋	26	14	9
농협	17	23	4
ING	1	3	0
ABL	0	14	1
현대라이프	11	11	7
DB	3	7	2
합 계	856	735	248

* ’17년 기준으로 개별 생명보험사의 민원 발생건수가 업권별 총계의 2% 미만일 경우는 제외하였음을 참고하여 주십시오. *중․반복민원 제외

[표3-2] 손해보험사별 실손보험 관련 민원 접수현황

(단위 : 건)
회사명	2016년	2017년	2018년 상반기
삼성	359	500	188
DB	482	572	281
현대	517	646	293
KB	562	642	283
메리츠	553	740	346
흥국	458	614	325
한화	279	396	177
롯데	157	221	90
악사	4	5	6
합계	3,371	4,336	1,989

* ’17년 기준으로 개별 손해보험사의 민원 발생건수가 업권별 총계의 2% 미만일 경우는 제외하였음을 참고하여 주십시오. *중․반복민원 제외