	2018년 10월 12일 (금)	인천시 계양(갑) · 국회 정무위원회 위원
	국회의원 유동수
국회의원 회관 831호(내선 2007)
‘진단서 장사’에 손 놓고 있는 금감원, 줄줄 새는 보험금 인천시 전○○ 의사, 장해진단 288건 중 직접 치료건수는 31건에 불과(A생명보험사) - 인천시 전○○ 의사 소속 병원, 2017년 장해진단 201건으로 최다 청구(B생명보험사) -

보험사의 의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 보험사가 의뢰한 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 자문을 의뢰한 건 중 보험금이 전부 지급되는 경우는 약 40% 초반 수준(42.7%)에 불과하여, 보험사의 의료자문은 객관성 및 공정성 문제가 수차례 지적되어 왔다.

<표-1> 최근 3년간 보험회사 의료자문 현황

(단위: 건, %, 억 원)

구분(종합)		2015년	2016년	2017년	계
총 건수		66,083	84,082	92,279	242,444
	지급 결정	28,525	35,524	39,531	103,580
	(전부 지급율)	(43.2)	(42.2)	(42.8)	(42.7)
	일부 부지급 결정	14,751	25,358	30,350	70,459
	전부 부지급 결정	6,012	7,617	8,019	21,648
수수료(억 원)		121.8	160.6	184.6	467.0

<자료: 금융감독원>

국회 정무위원회 소속 유동수 의원(인천 계양구갑, 더불어민주당)이 생명보험협회와 생명보험사들로부터 제출 받은 국정감사 자료에 따르면, 보험사의 의료자문 건수는 여전히 증가 추세를 보이는 것으로 나타났다. 그러나, 그 이면에는 장해진단 발급이 과다한 의사들이 있었고, 이들에 대한 금융감독원의 대책 마련이 필요하다는 점도 함께 확인되었다.

보험사들이 의료자문을 실시하는 경우는 다음과 같다. ① 피보험자의 주치의가 소견을 거부하는 경우, ② 치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이한 경우, ③ 체질적 요인 또는 지병과 사고와의 기여도 여부, ④ 여러 개의 질병명으로 반복·장기입원이 발생한 경우, ⑤ 가입 전 병력과 현재 질환과의 인과관계 여부 등 총 5가지 경우이다. 이들 중 의료자문의 주된 이유는 ‘치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이’한 경우이다.

A생명보험사는 장해 보험금의 진단 청구 확인 결과, 직접 치료를 하지 않은 제3의 의사에 의한 진단 청구가 70% 수준에 달했다. 제3의 의사에 의한 인당 발급 건은 주치의 평균 발급 건수를 상회한다.

<표-2> 장해 보험금 진단 청구 확인 현황

(단위: 건, %)

구분	진단의 확인발급
		주치의			제3의 의사
		발급건	비중(%)	인당 발급건	발급건	비중(%)	인당 발급건
’15년	14,294	5,306	34	1.8	8,988	64	2.3
’16년	13,355	4,451	29	1.6	8,904	71	2.2
’17. 상반기	7,018	2,317	30	1.5	4,701	70	1.8

<자료: A생명>

특히, 장해진단 발급 건수가 많은 의사의 경우, 허위·과다 장해 진단 개연성이 높은 것으로 확인됐다. 장해진단은 의사 1인당 월평균 0.2~0.33건을 발급했으나, 발급과다 상위 10인의 경우 월평균 5.0~5.9건을 발급하여 약 22배의 차이를 보였다.

<표-3> 장해진단서 발급 상위 10인의 발급건수 현황

(단위: 건, 명)

구분	진단의 확인발급			장해진단서 발급 상위 10인
	’15년	’16년	’17. 상반기	’15년	’16년	’17. 상반기
발급건	14,294	13,355	7,018	713	602	329
의사수	5,635	5,484	3,497	10	10	10
1인당 월평균 발급건수	0.21	0.20	0.33	5.94	5.02	5.48

<자료: A생명>

A생명보험사가 제출한 장해 발급건수가 가장 높은 인천광역시의 전○○ 의사의 경우, A사 고객을 대상으로 월평균 10건의 장해진단을 발급했으며, 한 달 최대 21건을 발급하기도 했다. 전○○ 의사의 전체 발급건수 288건 중 직접 치료한 환자는 31건에 불과하고, 원거리 내원 환자 발급건이 165건이나 되는 것으로 확인됐다.

이 뿐만이 아니다. B생명보험사가 제출한 자료에도 전○○ 의사가 소속된 ㄱ병원은 2017년 기준 발급건수 201건으로 장해 최다 청구 병원으로 기록되어 있다.

<표-4> 장해진단서 발급 상위 10인

(단위: 건, 명, %)

순위	의사명	전체 발급건	발급의 치료 환자		원거리 내원 환자 발급건
				비중(%)		비중(%)
1	전○○	288	31	11	165	57
2	김○○	173	16	9	85	49
3	김○○	167	27	16	141	84
4	최○○	158	30	19	113	72
5	김○○	153	21	14	83	54
6	조○○	149	27	18	83	56
7	전○○	149	15	10	117	79
8	강○○	141	19	13	93	66
9	김○○	134	17	13	54	40
10	김○○	132	14	18	118	89
계		1,644	227	14	1,052	64

<자료: A생명>

<표-5> 2017년 장해다빈도 청구 병원

(단위: 건, %)

순위	병원명	병원 소재지	건수	청구금액
					건당 청구금액
1	ㄱ의원	인천	201	473,447,857	2,355,462
2	ㄴ의원	서울	127	361,995,742	2,850,360
3	ㄷ의원	서울	105	285,635,000	2,720,333
4	ㄹ병원	광주	100	174,294,881	1,742,949
5	ㅁ의원	인천	84	260,753,846	3,104,212
6	ㅂ병원	서울	83	100,846,000	1,215,012
7	ㅅ의원	서울	78	323,870,000	4,152,179
8	ㅇ병원	여수	75	10,000,000	133,333
9	ㅈ병원	대구	70	233,850,000	3,340,714
10	ㅊ의원	성남	69	269,650,000	3,907,971
계			992	2,494,343,326	2,514,459

<자료: B생명>

유동수 의원은 “보험사의 의료자문제도도 문제가 심각하나, 보험사가 의료자문제도를 활용할 수 밖에 없도록 하는 몰지각한 일부 의사들의 행태도 심각하다”면서, 이들에 대한 금융감독원의 조속하고 엄정한 대책 마련을 촉구했다. 이들로 인해 발생하는 의료자문료와 과다·허위 청구 보험금은 보험사는 물론, 최종적으로는 피보험자인 소비자들에게 전가될 수 있으며, 객관성과 공정성이 의심되는 보험사 의료자문제도 유지의 명분이 될 수 있기 때문이다.

유 의원은 “국가가 자격증을 부여할 때에는 전문가의 양심에 따라 업무를 수행하라는 뜻이지, 국민을 대상으로 장사를 하라는 뜻이 아니다”라며 소신을 밝혔다.