요실금 시술 의료기관 현지실사 】

보험재정 누수시키는 요실금 시술 의료기관 !

17개소 조사 … 17곳 모두 치료재료 실거래가 위반, 본인부담금 과다징수 등 적발

요실금시술 받은 환자 10명 중 7명꼴 민간보험 가입, 보험금 수령한 것으로 나타나

○ 건강보험심사평가원이 17개 요실금 시술 요양기관에 대한 현장실사 결과 17개 기관 모두 요
실금 치료재료 실거래가 위반이나, 본인부담금 과다 징수 등으로 적발된 것으로 드러났다. 또
한 요실금 수술을 받은 환자 10명 가운데 7명꼴로 민간 사보험에 가입하여 수술 후 민간보험사
로부터 보험금을 받은 것으로 조사됐다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 국회 보건복지위원회 소속 대통합민주신
당 장복심(張福心·비례대표)의원에게 제출한 ‘요실금 시술 의료행위 관련기관 현지조사 결과보
고’ 자료를 분석한 결과이다.

동 자료에 따르면, 건강보험심사평가원이 지난해 9월부터 금년 2월까지 총 17개 기관에 대해
현지조사를 실시한 결과 16개 기관이 요실금치료재료 실거래가를 위반한 것으로 드러났다. 이
들 기관이 편취한 부당 금액 만 해도 21억5,164만원에 달했다.

티오티 테이프의 경우 현행 고시가가 102만2,390원이지만, 실제 거래되는 가격은 58만원 내지
76만원 선. 따라서 57% 내지 75% 선에서 실제 거래됐던 것으로 조사됐다.

IRIS TOT의 경우도 상한가는 102만2,390원이지만, 48%에 불과한 49만286원에 거래됐고,
CONTINANCE는 현행 고시가가 102만2,390원이지만, 실제 거래가는 24%선인 25만원에 불과
했다. 전반적으로 치료재료 상한가보다 적게는 25%선 많게는 92%선에서 실제 구입가격이 결
정됐던 것으로 그만큼 가격에 거품이 있었던 것이다.

이 가운데 수원소재 K산부인과의 경우 병원장 자신이 위장 의료용품 유통업체를 설립하고 치
료재료인 티오티 테이프를 직거래 형태로 개당 53만원에 구입했음에도 불구하고 자신이 설립
한 위장 의료용품 유통업체를 통해 77만원에 공급받은 것처럼 꾸며, 결과적으로 복지부 고시
상한가에 해당하는 금액인 102만2,390원에 자신의 산부인과에 납품한 것처럼 허위로 거래명세
표와 세금계산서를 발행하는 수법으로 총 711명의 요실금 환자들에 대한 티오티 테이프 구입
대금 명목으로 총 7억2,619만원을 수령하여 실제 재료대금인 3억7,683만원을 제외한 차액인 3
억5,008만원을 편취했던 것으로 법원 소송 결과 밝혀졌다. 결국 K산부인과 병원장은 2천만원
의 벌금을 선고 받았다.

■ 요실금 수술 환자 10명 가운데 7명은 민간보험 가입자

○ 한편, 조사기간 동안 요실금 수술을 받은 환자 10명 가운데 7명 정도는 민간 사보험에 가입
하여 수술 후 민간 보험사로부터 평균 291만9천원의 보험금을 받은 것으로 조사됐다. 요실금
수술로 건강보험에 청구한 환자는 총 1,202명이었는데, 이 가운데 75.7%인 910명이 민간 보험
사로부터 보험금을 수령 했던 것. 가장 많은 보험금을 수령한 경우는 603만5천원이었고, 가장
적은 경우는 128만2천원 이었다.

종전에 과도한 본인부담을 우려하여 시술받는 것을 보류해 왔던 요실금환자가 요실금 치료재
료대 보험급여 전환(2006년 100/100에서 80/20으로 전환) 이후 본인부담금 규모가 경감되고,
또한 요실금과 관련하여 민간보험상품을 구매한 자가 건강보험으로 요양급여 수급 시 지불하
는 본인부담금보다 민간보험사로부터 지급받는 보험금 규모가 더 많은 데 기인하여 요실금 시
술이 급증한 것으로 풀이된다.

실제 요실금 환자는 지난 2002년 3만8,102명에서 2003년 4만1,226명, 2004년 4만9,387명, 2005
년 6만5,830명으로 소폭 증가세를 보이다가 2006년에는 11만8,100명으로 대폭 증가한 바 있다.

이러한 현상에 대해 건강보험심사평가원은 2006년 요실금 치료재료 보험급여 전환(100/100본
인부담에서 80/20으로 전환)과 민간보험사의 진료비 보상 그리고 미국의 요실금과 관련한 시
술빈도를 고려할 때, 연간 1,902억원 내지 1,427억원의 과도한 보험재정 지출이 예상된다고 밝
혔다.

○ 장복심의원은 “과도한 요실금 수술빈도 방지를 위해 건강보험심사평가원의 강화된 확인심
사가 필요하고, 요실금 치료재료의 상한가 인하 검토 등을 통해 건강보험 재정이 누수 되는 일
을 방지해야 한다”고 강조했다.ht