의원실의 국정감사자료

[복지위-장복심의원] B형간염 혈액 수혈 은폐하다 덜미

【 B형간염 혈액 수혈 은폐 】



B형간염 혈액 수혈 은폐하다 덜미 !



’03년 5월4일 B형간염 혈액 2건 출고 후 감염 1건 발생, 피해자 위자료 3천만원 배상



검사오류 당사자 거짓 진술 등 오리발, 사건 발생 3년 만인 2006년 4월 조사완료



○ 검사오류로 B형 간염 혈액이 출고되어 5명에서 수혈이 이뤄졌고 이 가운데 1명이 B형간염
에 감염되는 사고가 발생했음에도 검사오류 당사자의 거짓 진술로 인해 사건의 진상 규명이 3
년 동안 지연됐던 것으로 드러났다.



이 같은 사실은 국회 보건복지위원회 소속 대통합민주신당 장복심(張福心·비례대표)의원에게
대한적십자사(총재 한완상)가 제출한 ‘HBV 검사오류 관련 은폐 및 조작사건’ 자료를 분석한 결
과이다.



동 자료에 따르면, 대한적십자사 대구·경북혈액원에 종사했던 6급 A씨는 지난 2003년 5월3일
(토) B형간염 선별초회 검사에서 플레이트 순서를 잘못 리딩하여 HBV 검사 5건의 양성혈액 검
체가 음성으로 검사결과가 뒤바뀌는 오류를 범했다. 이러한 오류를 인지하기 전에 2건의 혈액
이 출고, 수혈되어 이 가운데 1명은 B형간염에 감염됐던 것으로 밝혀졌다.(위자료 3천만원 지
급)



문제는 검사오류를 인지하고서도 적극적인 조치를 취하지 않았다는 것. A씨와 직속 상급자인
B씨는 검사오류 사실을 5월6일 인지하게 되었고, 인지 즉시 출고 혈액에 대한 ‘사용중지’를 요
청하고 보관중인 혈액에 대해서도 ‘폐기조치’를 취했어야 하지만, 그렇게 하지 않았던 것으로
드러났다. 그 결과 3건의 혈액이 2003년 5월7일 계명대 동산의료원, 2003년 5월13일 지방공사
안동의료원, 2003년 5월6일 밤 경북대학교 병원에서 수혈되는 결과를 초래 한 것이다. 검사오
류 인지 후 즉각 조치를 취했다면, B형 간염 혈액의 사용을 방지할 수 있었다는 것이다. 수혈
을 받은 사람들은 사망으로 인해 역학조사 자체가 불가능했다.



뿐만 아니라 A씨는 사건을 은폐하기 위해 B형 간염 혈액 3건을 고의적으로 ‘기한경과’ 처리했
고, 5건의 혈액을 혈액번호표지를 ‘바꿔치기’하여 혈액분획센터에 출고시켰다.



이 사건에 대해 그 해 11월 본부 의무관리실에서 검사 오류 건에 대해 조사를 실시하여 당사자
인 A씨와 B씨는 오류 사실을 인정한 바 있지만, 이듬해인 2004년 2월26일 당사자인 A씨와 B씨
는 ‘오류사실을 발견하지 못하고 보고 하지 않았다’고 거짓 경위서를 작성하여 사건은 유야무
야 되는 듯 했다.



그 이후 당시 검사팀장이 2006년 2월8일 동 사건에 대해 본사 감사실에 민원을 접수했고, 그 결
과 4월14일 사실 조사를 실시하여 A씨와 B씨의 잘못을 밝혀낸 것이다. 검사오류 당사자인 A씨
는 금년 1월 해임된 것으로 알려졌다.

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