수고가 많으십니다.
10/5(화) 노동부 질의자료입니다.
궁금하신점은 02-788-2536 (담당자:김용천비서관)에게 문의하시기 바랍니다.

○ 산재보험 진료비 심사 일원화에 대해 질의합니다. 장관님께 이미 전달해드린 자료집을 참고
하시기 바랍니다.
현재 동일한 증상을 가진 환자임에도 불구하고 질병 혹은 사고의 원인이 무엇이었는가에 따라
진료량이나 진료비 수준이 달라지는 문제가 있습니다. 이러한 비효율적인 시스템은 개선되어
야 한다고 생각하는데, 장관께서는 어떻게 생각하십니까? 동의하십니까?

○ 실제 유사한 상병의 진료결과를 비교해 볼 때, 건강보험에 비해 산재보험이나 자동차보험
의 평균 재원일수가 상당히 높은 수준이며, 그 결과 진료비 차이도 크게 나타나고 있습니다.

장관님께 전달해드린 자료집을 보시면 아시겠지만, 대퇴골골절의 경우 평균진료비가 건강보험
의 경우 321만원임에 반해 산재보험은 3.7배인 1,182만원의 진료비가 드는 것으로 조사됐습니
다. 또한 두안부골절이나 경추염좌의 경우도 건강보험에 비해 산재보험이 각각 5.41배와 4.21
배의 차이가 나타나는 것으로 조사됐습니다.

물론 질병이나 사고의 원인이 환자본인에게 있어 지불책임이 환자에게 귀착되는 건강보험 환
자와는 달리, 산재보험 환자나 자동차보험 환자의 경우 최종적인 지불책임이 사용주나 교통사
고 가해자에게 있어, 건강보험에서 제한적으로 급여되는 것이 산재보험이나 자동차보험에서
는 보다 폭넓게 급여될 수 있는 현실적인 문제가 있습니다만, 이는 추가급여 인정의 문제이지
동일상병 동일급여 원칙을 벗어나는 문제라고 볼 수는 없습니다.

○ 다른 나라에서도 산업재해 사고나 자동차 사고와 같이 사고원인에 따라 진료내용이 달라지
는 경우는 없으며, 대개 건강보험에서 모든 진료비를 먼저 지불하고 산재보험 등에 구상권을
행사하거나, 산재보험료의 일부가 건강보험으로 사전에 지불되어 건강보험이 산재환자의 모
든 진료를 책임지는 형태 등으로 운영되며, 의료기관은 건강보험에만 청구하게 되어 있는 것
이 일반적인 예입니다.

■ 현행 진료비 심사평가체계의 문제점 개선해야
○ 따라서 현행 진료비 심사평가체계의 문제점을 개선해야한다고 생각합니다. 일반적으로 현
행 진료비 심사평가에는 다음과 같은 문제점이 있습니다.

첫째, 건강보험의 경우에는 오직 진료결과에 대하여 비용과 의학적 측면의 심사만이 있습니다
만, 산재보험의 경우에는 진료비 심사가 향후 보상판정이나 요양판정으로 연결되기 때문에 과
잉진료로 이어질 소지가 다분히 많다는 문제가 있습니다.

둘째, 건강보험에는 의료서비스의 적정성을 평가하여 적정의료가 제공되도록 하고 있지만, 산
재보험은 의료서비스의 적정성을 평가할 수 있는 아무런 평가체계가 없습니다.

셋째, 건강보험의 경우에는 본인부담 진료비가 발생하고 근로공백 등에 따라 임금손실이 발생
하기 때문에 환자 자신에 의해 과잉진료를 줄이려는 유인이 있지만,
산재보험은 별도의 가해자가 존재하여 지불책임이 환자에 있지 않고 환자 본인부담도 없다는
점, 진료시간으로 인한 임금손실이 보상될 뿐 아니라 진료시간이나 손실이 클 수록 향후 보상
액도 커진다는 점, 산재보험 환자를 주로 진료하는 의료기관 일수록 이들 환자에 대한 진료의
존도가 높다는 점 등 때문에 환자와 의료공급자가 동시에 진료량을 늘리고자 하는 유인이 존재
하고 있습니다.
결과적으로 건강보험에 비해 산재보험의 평균진료비나 재원일수는 상당히 높아질 수밖에 없
는 구조입니다.

장관님께 전달해드린 자료집을 보시면 아시겠지만, 입원율이 두안부골절의 경우 13.9배, 무릎
염좌는 18.5배, 경추염좌는 무려 36.1배 높게 나타나는 것으로 조사됐습니다. 또한 환자당 입원
일수의 경우도 두안부골절의 경우 건강보험은 9.6일 정도 입원하지만, 산재보험은 7.5배 많은
71.6일을 입원하는 것으로 조사되었고, 대퇴골골절의 경우도 건강보험 환자에 비해 산재보험
환자의 입원일수가 8.6배 높게 나타나는 것으로 조사됐습니다.

마지막으로 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 각각의 진료비 청구심사시스템으로 인해 이미
앓고 있는 질환인 기왕증에 대한 진료여부를 알 수가 없어 부적절한 지출이 발생하고 있으며,
이를 확인·정산하기 위한 인적·물적 낭비와 환자입장에서는 자동차보험이나 산재보험 진료를
받는 과정에서 요양기관으로부터 차별적 대우나 절차를 요구받는 등 불편이 많은 실정입니다.

■ 개선방안 - 효율적인 진료비심사를 위해 전문기관으로 일원화해야!
○ 따라서 산재보험과 자동차보험, 건강보험의 심사평가체계를 일원화하여 의료서비스 과다이
용을 억제하고 의료서비스의 적정성을 평가하기 위한 기반을