자동차사고 환자 일반환자로 둔갑!!
건강보험에 1,182억원 부당청구
메리츠화재보험 부당청구 44건, 1억9,837만원 중 2,148만원만 환불

○ 교통사고, 산업재해, 폭행사고로 인한 진료에 대해서는 건강보험에서 급여를 지급하지 않는
다. 교통사고는 자동차보험에서 보상하고, 사업장 근로자가 작업 중 부상당했을 경우에는 산재
보험에서 그 비용을 지급하도록 하고, 폭행사고는 민간보험이나 가해자가 보상하게 한다.

○ 그러나 교통사고 환자에게 일부 자동차보험사나 가해자들이 보상을 하지 않아 사고 피해자
들이 자동차사고를 숨긴 채 건강보험에 급여를 청구하는 것으로 나타났다.

진료비 부당청구 5년간 무려 1,182억원, 건강보험 재정 누수

○ 교통사고를 은폐하고 건강보험에 진료비를 청구했다가 적발된 것은 2003년 이후 총 11만
9,964건으로 진료비로 1,183억원이나 지급되었다.
연도별로는 2003년 22,828건에 195억원, 2004년 21,997건에 196억원, 22,808건에 190억원,
2006년 23,755건에 200억원이 부당하게 지급되었다. 2007년에는 19,694건으로 전년에 비해
4,061건이 줄어들었으나 금액은 44억원이 늘어난 244억원이 지급되었다. <아래 참조>

<교통사고환자 건강보험 부당 청구현황>
(단위: 건, 백만원)
구분 합계 2003 2004 2005 2006 2007 2008.7
청구건수 118,864 22,828 21,997 22,808 23,755 19,694 7,782
청구금액 118,226 19,539 19,626 19,056 20,071 24,409 15,525

메리츠화재보험 부당청구 44건,
부당진료비 1억9,837만원 중 1억7,689만원은 환수조차 안돼..

○ 교통사고 환자가 교통사고를 감추고 건강보험에 진료비를 청구하는 문제는 단순히 건강보
험재정이 누수된다는 문제만이 아니다. 교통사고를 당한 피해자들이 중대한 사고를 당하고도
가해자나 보험회사로부터 적절한 보상을 받지 못한다는 점에서 더 문제이다.

○ 교통사고 관련 부당청구 상위 50위 현황을 분석한 결과, 자동차보험회사에서 조차 피해자에
게 보상금을 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다.

○ 메리츠화재보험의 경우, 2005년부터 최근까지 총 44건의 부당진료에 대해 1억9,837만원을
환불하라고 건강보험공단에서 환수결정을 했으나 지금까지 2,148만원만 환불하고, 1억 7,689
만원은 환불하지 않고 있다.

○ 현대해상화재보험의 경우, 2005년부터 최근까지 총 90건에 대해 1억4,911만원의 부당진료
가 있었으나 6,022만원만 환불하였다.
- 사례로, 2005년 차량에 동승한 피해자가 가드레일에 부딪쳐 차량 밖으로 튕겨나와 온몸이
마비되는 사고를 입고, 3,197만원의 진료비를 청구했으나 현재해상화재보험에서 지금까지 보
상을 하지 않고 있다.

○ 전혜숙의원은 “교통사고 피해자가 사고를 감추고, 건강보험으로 진료비를 청구하는 것은
건강보험재정을 훼손하는 문제뿐만 아니라 피해자가 적절한 보상을 받지 못한다는 것이 더 큰
문제”라고 지적하며, “건강보험공단은 경찰청과 연계하여 교통사고 처리내역을 상시적으로 받
아 교통사고 피해자가 우선적으로 치료를 받을 수 있도록 하고, 부당청구가 적발되고도 환불
을 하지 않는 보험사에게 과징금을 부과하는 등의 강력한 행정조치가 필요하다”고 밝혔다.
i.net/