획일적인 급여기준 준수 강요, 개선 필요

◐ 의사의 창의적 진료 방해, 환자에 대한 최적의 진료기회 박탈
◐ 의사, 급여기준에 따라 진료했더라도 손해배상 책임의 모순 발생

국회 보건복지가족위원회 전현희 의원은 건강보험심사평가원 국정감사에서 현행 요양급여기
준과 관련하여, 획일적인 행정지침에 따른 진료 기준으로 인해 환자의 건강과 생명에 위협이
될 가능성이 있음을 지적하면서, 실질적인 환자치료를 위한 살아있는 급여기준으로의 개선을
주문했다.

또한, 의사가 심평원의 급여기준을 지킨 진료를 하였음에도 불구하고, 최선의 진료가 아니라
는 취지로 손해배상책임을 지도록 하고 있는 법원의 판례를 소개하면서, 이러한 상황에서 의사
에게 급여기준을 준수하라고 하는 것은 모순이라며, 적어도 의사가 환자를 위해 반드시 필요
한 진료를 할 수 있는 여건을 뒷받침해 줄 수 있는 탄력적이고 현실적인 요양급여기준이 되어
야 함을 강조하였다.

현 제도 상으로 모든 요양기관은 요양급여기준이 정하는 바에 따라 진료하고 청구하도록 강제
하고 있으며, 만약 요양급여기준이 정한 기준에 따르지 않고 의사가 자신의 임상 경험과 지식
에 따라 임의적으로 진료하는 경우에는 요양급여기준을 위반하였다는 이유로 진료비를 받을
수 없음은 물론 급여환수에 행정처분까지 받게 된다.

즉, 환자진료에 있어 발생할 수 있는 진료행위와 방법 등을 미리 정해놓고 의사들이 이 기준에
따르도록 규제하고 있는 것이다. 그러나 이러한 시스템은 진료비 과다 지출과 과잉진료를 예방
한다는 장점을 가지고 있지만, 의사의 전문성을 살린 최선의 의료행위에 지장을 초래하여 환사
의 생명과 건강에 위협이 될 수 있는 문제점을 가지고 있어, 결국 그 피해가 환자에게 돌아올
수도 있다는 지적이다.

또한, 전현희 의원은 요양급여기준의 취지대로라면 급여기준을 충실하게 준수하여 진료한 의
사에 대하여 본인이 진료한 환자에게 악결과가 발생하였더라도 그 책임을 물을 수 없어야 하
나, 판례는 급여기준을 준수한 것만으로 책임이 면책되지 않는다는 태도를 취하고 있어 정부
의 행정기준을 지킨 의사들이 법적 책임을 질 수 있는 모순된 상황으로 몰고 있다고 지적했다.

실례로, 대법원은 의사가 임신성 당뇨검사를 하지 않아 견갑난산(태아의 어깨부위가 산모의
치골결합 부위에 걸려 분만에 지장에 생기는 난산)을 예측하지 못한 사건에서, ‘임신성 당뇨검
사에 대한 지침도 없고 의료보험 대상이 아니라 하더라도(최선의 진료를 위해) 의사가 이를 시
행했어야 한다’고 판결하였으며,

발열과 복통 등으로 내원한 환자에게 의사가 단순히 감기와 위장염으로 진단하고 항생제를 처
방하지 아니하여 결국 사망한 사건에서, 법원은 감기 환자가 세균성 감염으로 인한 뇌수막염으
로의 발전 가능성을 고려하여 의사는 예방적으로라도 항생제를 처방할 의무가 있다고 판시하
였는데, 요양급여기준에서는 감기 환자에 대하여 예방목적으로 항생제를 투여하는 것을 인정
하지 않고 있다.

이같은 판례의 태도로 인하여 의사들은 급여기준에 충실에 따랐음에도 불구하고 책임을 져야
하는 모순이 발생하고 있으며, 요양급여기준이 단순히 진료비를 지급하고 통제하기 위한 기준
을 넘어 환자에 대한 치료의 실시여부를 결정하는 기준으로까지 적용되는 부작용을 낳고 있는
실정이다.

전현희 의원은 “획일적인 요양급여기준으로 인하여 의사에게는 의학적 전문성을 살린 최선의
진료를 어렵게 함은 물론 그 결과 환자에게는 생명과 건강의 위험성을 초래할 가능성이 있다”
고 지적하였다.

이어 “이러한 문제점을 해결하기 위해서는 의사들의 전문적인 진료를 보장하기 위한 좀 더 신
중하고 탄력적인 지침으로의 요양급여기준의 개선이 필요하다”며 “과잉 진료를 막는 것도 필
요하겠지만 환자를 위한 실질적인 진료가 이루어질 수 있는 의료환경을 조성하는 것도 반드시
필요한 만큼 이를 위한 합리적인 대안을 모색할 것”을 주문했다. 끝.
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