복지부, 의료급여 부정 수급의심 2만 4천명 방치!
- 기초생활보장수급자격 상실 이후 의료급여 지급된 것으로 나타났지만 적법 대상자인지 확인 안하고 있어...(2010년 이후)


○ 보건복지부가 제출한 자료에 따르면, 기초생활보호대상자였다가 자격을 상실한 대상자 13만 4천명에게 여전히 의료급여를 지급해온 것으로 나타났음. 일단 사회복지통합관리망(행복e음) 상에 나타난 의료급여 지급액만 4,600억원 수준임.

[표 1] 기초생활보호대상자 수급자격 상실 이후 의료급여 수급자 현황

[자료출처] 보건복지부 기초의료보장과 (단위 : 명, 원)

○ 13만 4천명이 부정수급이라고 단정할 수는 없음.「국민기초생활보장법」상의 기초생보자 자격이 상실되었다고 하더라도, 국가유공자, 북한이탈주민, 이재민, 의사상자 같이 타 법률에 의해서 적법하게 의료급여를 수급 받고 있을 수도 있기 때문임.

○ 문제는 보건복지부가 2010년 1월 1일에 사회복지통합관리망(행복e음)을 구축하면서, 2010년 이전까지 지자체가 부실하게 관리해오던 새올시스템 DB 10만 9천명의 정보를 옮겨왔지만, 지방자치단체들이 정보 관리를 제대로 해오지 않은 탓에 사실상 쓸모없는 DB 10만 9천건을 의미 없이 보유하고 있다는 점임.

○ 더 큰 문제는 사통망이 구축된 2010년 1월 1일 이후에도 보건복지부가 기초생보자의 수급자격을 관리하지 않아 기초생보자 자격이 상실되었는데도 24,771명에게 81억원의 급여가 지급된 것으로 사통망에 나타나고 있다는 점임. 그런데도 보건복지부는 24,771명이 타 법률 적용대상자인지 여부조차 파악하지 않고 있었음.

○ 국회 신의진 의원은 보건복지부 국정감사에서 “지금까지 보건복지부가 기초생활보호대상자의 수급 자격 관리에는 엄정했지만, 2010년 사통망 구축 이후에도 자격 관리를 제대로 하지 않았고, 이로 인해 부정수급 가능성이 있는 대상자들조차 방치되어 왔다는 것은 기초생활보장제도의 형평성을 훼손시키는 일”이라고 꼬집었음.

노인장기요양 1𞧐 등급
77명 해외가고 25명 운전면허 취득


1. 와상상태 1𞧐 등급인정자, 77명 해외 가고, 25명은 운전면허 취득

○ 2008년 7월 노인장기요양보험 시행 이후부터 현재까지, 1등급과 2등급을 받은 등급인정자 11만 명 중, 등급판정 이후 해외출입국 기록이 있는 수급자는 77명, 운전면허 신규 취득 수급자는 25명인 것으로 나타났음.

[표 1] 노인장기요양보험 등급판정자 현황 (’12.5월말 기준)


[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실 (단위 : 명, )

2-1. 해외출국 77명, <사후급여관리> 부실

○ 해외출입국자 77명 중 3명만이 자립보행이 가능하고, 나머지 74명은 등급판정 당시 와상상태이거나, 전적으로 부축을 받아야만 거동이 가능한 대상자들이었음.

○ 물론 나머지 74명도 해외에 다녀올 수 없다는 것은 아니지만, 사실상 와상 상태에 있는 1𞧐등급 인정자들이 해외출입국을 했다면, 부정수급이나 등급조정 의심자로 판단할 수 있기 때문에, 공단이 사후관리 차원에서 먼저 현지조사를 실시했어야 함.

○ 조사한 74명 중 의심 사례는 다음과 같음.
[표 2] 해외 출국 77명 중 부정수급 의심 사례

[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실

- 공단 현지조사 결과, 미국 하와이에 있는 한의사에게 침 맞으러 다녀왔다고 진술한 2등급 인정자의 경우는 위암, 뇌졸중으로 일상적인 거동이 불가능할 뿐만 아니라, 밥을 대부분 떠먹여 드려야할 정도인데, 17일간이나 미국 하와이에 체류했음.

- 심지어 베트남 하노이에 민간요법 치료를 받기 위해 갔다고 한 1등급 인정자는 중풍과 치매로 사지가 마비되었다고 했는데, 이번에 재조사를 나간 이후에 등급외로 탈락시켰음.

- 또 백두산에 선교 대회에 다녀온 2등급 인정자는 다발성 뇌출혈과 고혈압 때문에 전적으로 부축을 해야 거동이 가능하다고 했지만 중국에 다녀왔음.

○ 물론 동 대상자들이 부정수급자라거나 등급판정에 이상이 있다고 단언할 수는 없지만, 적어도 그럴 가능성이 제기되는 만큼 보건복지부와 건보공단이 사후관리 차원에서 현지조사를 실시했어야 함.

○「노인장기요양보험법」에 따르면, 보건복지부와 건보공단은 거짓이나 기타 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우에는 장기요양급여를 제한하고, 부당이득 역시 징수하도록 하고 있고(제29조), 필요한 경우에는 자료 제출을 요구할 권한도 갖고 있음(제60조).

제29조(장기요양급여의 제한) ① 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 장기요양급여를 중단하거나 제공하지 아니하게 하여야 한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우
②공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다.
제60조(자료의 제출 등) ① 공단은 장기요양급여 제공내용 확인, 장기요양급여의 관리·평가 및 장기요양보험료 산정 등 장기요양사업 수행에 필요하다고 인정할 때 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 자료의 제출을 요구할 수 있다.
[참고1] 노인장기요양보험법


○ 또한 동 법령에 따라서 공단의「노인장기요양보험 업무처리요령」<급여사후관리> ‘제2절 급여제한관리’와 ‘제4절 부당이득의 징수’에도 부정인정 의심사례를 조사하고 자료를 수집하도록 하고 있고, 국외 출국자의 국외체류기간 중 급여를 정지하도록 하고 있기 때문에, 국외 출국자를 의심사례로 발췌해서 현지조사 하는 것은 공단이 해야 할 본연의 업무임.

제2절 급여제한관리
1. 부정인정자 관리
가. 관리대상
1) 장기요양인정자 중 이용지원 과정에서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 인정을 받은 정황이 발견되거나 또는 수급자의 심신상태에 대해 수급자의 주변인(신고인)으로부터 제보가 들어온 경우 거짓이나 기타 부정한 방법에 의한 인정자인지를 확인 … (후략) …
나. 조사 및 자료수집
1) 부정인정자로 의심되는 경우 수급자의 상태를 카메라 등으로 촬영(사진 또는 동영상)하거나 녹취 등으로 증거자료를 확보하고, 현장에서 수급자에게 증거자료와 수급자 상태에 대한 사실확인서(별지 제1호 서식)를 징구(수급자가 진술 등 확인을 거부하는 경우 사실확인서에 ‘진술 등 확인거부’로 기재 … (후략) …

제4절 부당이득의 징수
1. 수급자 부당이득
나. 유형별 업무처리
1) 급여정지기간 중 수급(2011.1.1. 발췌중단)
가) 발췌기준 (1) 국외출국자
출입국 D/B와 장기요양급여 D/B를 연계하여 국외체류기간 중 장기요양급여내역(장기요양급여사유 발생일) 발췌
[참고2] 노인장기요양보험 업무처리 요령


○ 하지만 보건복지부와 건보공단은 2008년 7월 장기요양제도 시행 이후에 국외출국자 77명에 대해서 해외체류 기간에 대해서 급여제한 조치만 실시하고 있었을 뿐, 이들을 부정수급이나 등급판정 이상으로 의심하지 않아서 현지조사를 실시하지 않았던 것임.

○ 다행히 뒤늦게나마 신의진 의원실에서 지적을 하고 난 후에야 보건복지부와 공단에서 다시 재조사를 실시한 결과, 77명 중 7명은 부정수급 의심은 있지만 등급판정 당시의 상태를 입증해내기가 곤란해서 등급변경 신청을 받은 것으로 확인됨.

2-2. 운전면허 신규취득 25명 역시 <사후관리> 부실

○ 등급인정 이후에 운전면허를 취득한 25명도 사후관리에 허점을 드러낸 사례임. 등급인정 이후에 운전면허를 신규 취득한 인정자가 25명, 기존 취득자 중 갱신한 인정자가 287명이었음.

[표 3] ’08.7월 이후 등급인정 이후 운전면허 신규 취득 및 갱신 현황

[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실

○ 이 중 면허를 신규 취득한 25명 중에서 사실상 와상상태에 있는 장기요양보험 1𞧐등급자나 뇌병변장애 1등급자인데도 1종보통이나 1종대형 면허를 취득한 의심 사례가 있었음.

[표 4] ’08.7월 이후 등급인정 이후 운전면허 신규 취득자 중 의심 사례

[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실

○ 보건복지부와 건보공단에서 의원실에 보고한 바에 따르면, 이번 재조사 결과 25명 중 4명은 등급변경 신청을 유도하기로 했음. 해외출입국자와 마찬가지로 부정수급 가능성은 있지만, 등급판정 당시의 상태가 허위인지를 입증하기가 어려워서 등급을 재조정한 것임.


■ 대 안 : 사후급여관리 전면 재점검할 필요

○ 장기요양제도가 시행된 지 5년째를 맞고 있는데, 그 동안 보건복지부와 건보공단이 적발한 부정수급자가 8명에 불과함. 그만큼 보건복지부와 건보공단이 <사후급여관리> 업무에 소홀해왔다는 것임.

○ 국회 신의진 의원은 보건복지부 국정감사에서 “사후급여관리는 등급 판정 당시의 인정조사나 판정 후의 현지 조사만 가지고서는 불완전하다”면서, “경찰청의 운전면허 자료, 법무부의 해외출입국 자료, 행안부의 장애등급 인정 자료, 국민연금공단의 장애연금 등급 판정 자료 등을 토대로 입체적으로 관리할 수 있도록 하는 지침을 마련해야한다”고 지적함.

노인장기요양보험 등급 판정 재신청자
2명중 1명은 등급 상향조정!
-느슨한 등급판정체계 개선해야....

○ 건보공단이 제출한「등급외자의 재신청 등급판정 현황」에 따르면, 2009년 이후 등급외자가 등급인정 재신청을 후 등급 내로 상향 조정되는 비율이 50에 달하는 반면[표2 참조], 등급이 하향 조정되는 비율은 전체의 4.3에 불과했음.[표3 참조].

○ 또한 등급외자 뿐만 아니라 등급인정자까지 포함한 전체 재신청자 현황에서도 등급이 상향 조정된 비율은 50.0를 차지하고 있음.

[표 2] 등급외자의 재신청 등급판정 현황

[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실

[표 3] ’08.7~’12.6월말까지 재신청자 등급판정 현황

[자료출처] 국민건강보험공단 요양급여실
○ 국회 신의진 의원은 보건복지부 국정감사에서 “이렇게 인정 비율이 높은 속도로 간다면, 장기적으로는 재정 상태도 갈수록 악화될 수밖에 없다. 현재 장기요양보험 재정구조 상으로도 올해 총지출 전망이 3조원을 넘어섰고, 연평균 증가속도도 수입보다 지출이 더 높은 상태”라고 지적했음.

○ 이어 신 의원은 “건보공단도 이번에 쇄신안을 발표하면서, 인정자 비율을 늘리겠다고 한 상황이기 때문에, 지금처럼 인정조사나 등급판정이 느슨한 상황에 대해서는 시급히 개선이 필요하다”면서, “보건복지부와 건보공단은 인정조사나 등급판정 상의 문제를 개선하면서 수급자를 단계적으로 늘리는 방안을 검토해야한다”고 주문했음.


[표 4] 2008~2010년도 노인장기요양보험 재정현황 및 전망

[자료출처] 국민건강보험공단 요양운영실 (단위 : 억원)


<개선방안>
■ 수혜대상자 확대 – 인정자 비율을 현재 5.7 → ’17년까지 9.5 수준으로 확대
𞧑등급 인정점수 완화(5만6천명 수혜) 및 등급판정도구 개편(6만9천명 수혜)
・예방서비스 신설, 기능 상태에 따른 맞춤형 서비스 제공(17만1천명 수혜)

■ 인정유효기간 연장 – 민원불편과 행정비용을 최소화하도록 합리적 개선
・연속2회 1등급(2년) → 연속 2회 1𞧐등급(3년)
・연속3회이상 같은 등급(2년) → 연속 2회이상 3등급 또는 등급 상향(2년)
[참고] 쇄신위원회 활동보고서 – 노인장기요양보험 보완・개선 방안


노인장기요양보험료 장기체납자 중 66가 재산,소득 전혀 없어...
-저소득 장기체납자에 대한 지원책 마련해야..

○ 장기요양보험료 체납 현황을 보면, 현재까지 보험료를 체납한 체납자수는 1만 2천명, 체납액은 1억 9천만원 수준임. 이 중에서 86인 1만 284명은 6개월 미만 체납자이고, 나머지 14인 1,720명은 6개월 이상 장기 체납자임.

[표 1] 장기요양보험료 체납기간별 현황

[자료출처] 국민연금공단 요양심사실

○ 현재까지 체납자 규모가 많지도 않고, 체납액이 2억원에도 못 미치기 때문에 체납 자체가 당장 보험재정에 악영향을 미치는 것은 아님.

○ 특히 6개월 이상 장기체납자 1,720명의 체납료도 9,781만원 수준이어서 건강보험료 체납처럼 심각한 문제는 아님.

○ 하지만,「노인장기요양보험법」(제30조) 상, 장기요양보험료 체납 역시「국민건강보험법」상의 건강보험료 체납 관리에 준용해서 관리해야하기 때문에, 6개월 이상 체납자에 대해서는 원칙적으로 급여를 제한해야함.


<노인장기요양보험법>
제30조(장기요양급여의 제한 등에 관한 준용) 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호, 같은 조 제2항부터 제6항까지 및 제54조 는 이 법에 따른 보험료 체납자 등에 대한 장기요양급여의 제한 및 장기요양급여의 정지에 관하여 준용한다. 이 경우 “가입자”는 “장기요양보험가입자”로, “보험급여”는 “장기요양급여”로 본다.
<국민건강보험법>
제53조(급여의 제한) ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.
<국민건강보험법 시행령>
제27조(보험료 체납기간) 법 제48조제3항에서 "대통령령이 정하는 기간"이란 1월을 말한다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(체납횟수 산정시 이미 납부된 체납보험료의 횟수를 제외한다)가 6회미만인 경우에는 법 제48조제3항을 적용하여서는 아니된다.
[참고] 장기요양보험료의 급여 제한 근거


○ 다만, 모든 장기체납자들을 대상으로 급여를 제한하자는 것은 아님. 서비스 수급권자가 대부분 65세 이상 노인분들이고, 저소득층에 계신 분들이 많기 때문에 급여를 제한하는데 있어서 조심스러운 부분이 분명히 있음.

- 실제로 6개월 이상 장기체납자 1,720명의 재산 내역을 분석해보니, 66인 1,133명의 재산과 소득이 전혀 없는 저소득층이었음.

- 또한 1,720명은 건강보험료도 23억 5,900만원이나 체납하고 있음. 장기요양보험료는 건강보험료와 구분해서 고지하지만, 징수는 통합해서 하기 때문에, 요양급여를 제한할 경우에는 체납자들이 장기요양보험료 외에 건강보험료까지 납부해야하는 문제도 있음.

○ 그럼에도 불구하고 보건복지부가 간과한 것이 있음. 바로 소득수준이 높은 계층, 다시 말해서 급여를 제한해도 크게 지장이 없는 대상자들에 대해서는 원칙대로 급여를 제한했어야 한다는 것임.

○ 재산과 소득 구간별 통계를 보니, 10억원 재산 초과자나 1억원 소득 초과자 7명에 대해서는 급여 제한을 하는 것이 건강보험 급여 제한과도 형평성이 맞음.


[표 2] 6개월 이상 장기체납자 재산 현황

[자료출처] 국민연금공단 요양심사실 (단위 : 명)


[표 3] 6개월 이상 장기체납자 소득 현황

[자료출처] 국민연금공단 요양심사실 (단위 : 명)

○ 특히 건보공단이 2011년 말에 감사원 감사를 받으면서, 건보 장기체납자들에 대해서 급여 제한을 하라고 지적했기 때문에, 공단도 올해 4월에 74만명에 대해서 추가로 급여를 제한하기까지 했음.

- 올해 4월에 74만 2천명에 대해서 추가로 급여를 제한해서, 현재는 총 187만 1천명의 건강보험 급여를 제한하고 있는 상태임.

○ 국회 신의진 의원은 보건복지부 국정감사에서 “소득이 높은 계층에 대해서는 법률이 정한대로 급여를 제한하되 저소득층의 경우는 체납이 장기화될 가능성이 있기 때문에, 제도적인 장치를 마련해서 보험료를 공적 부조를 통해 지원하는 방안에 대해 검토해야한다”고 주문했음.