국립정신병원 26명 사망환자 분석
- 응급조치부족, 자살예방조처 부족했다 -

■ 현 황

-2001년부터 2004년까지 국립정신병원에서 사망한 환자들은 서울병원 12명, 춘천병원 3명, 나
주병원 6명으로 총 21명이었다. 본 위원은 이들 사망환자들에 대한 진료기록부, 의사지시서,
간호기록부를 제출받아 치료의 과정을 꼼꼼하게 분석해보았다.

-자살유형을 살펴보면 자살 8명(투신6,음독1,교수1)이었고 호흡곤란이 6명, 추락 3명의 순이었
다. 여기에서 호흡곤란은 갑자기 환자가 쓰러져 종합병원으로 후송 중 사망이 대부분이었다.

▪ 국립정신병원 사망환자 (‘01~’04년)
구 분사망환자 수사망원인비 고국립서울병원16명 호흡곤란(6명)
투신자살(2명)
음독자살(1명)
추 락 사(3명)기타 4명
(사망원인기록無)국립나주병원6명 투신자살(3명)
호흡곤란(3명)국립춘천병원4명 목매자살(1명)
000자살(1명)
호흡곤란(2명)합 계26명

❈ 자료 : 2005 보건복지부 국정감사 제출자료

■ 문제점

- 22명의 사망기록을 의사의 진료기록부와 간호기록일지를 중심으로 분석해본 결과 다음과 같
은 문제점이 도출된다.

- 첫째는 정신병환자들이 정신병원에 입원을 할 때에 환자가 지니고 있는 정신병 이외의 신체
상의 질병에 대한 검사를 소홀히 했고, 다른 병원에서의 신체적 질병치료 정보에 대해 충분히
파악하지 못하고 있다. 정신요양시설 입소자 건강검진 실태자료를 분석해보면 정신병원입소자
의 20.4%가 다른 질병을 안고 있었다.

- 둘째는 진료기록부와 간호기록지의 기록내용을 살펴보면 정신병 환자에 대한 치료기록이라
기 보다는 단순한 약물의 투여와 행동관찰의 기록이었다. 어떤 기록은 사망과정을 일기로 중개
하는 듯하다. 이는 국립정신병원이 환자의 치료보다는 환자의 단순보호에 그치고 있음을 보여
준다.

- 셋째는 자살을 예방하려는 세심한 노력이 엿보이지 않는다. 진료기록부와 간호기록지의 내
용들은 환자가 특별한 이상 징후 없이 잘 지내고 있다는 기록을 남기고 있으나 환자는 투신, 음
독, 교수방법으로 자살을 했다. 이 같은 방법의 자살은 치료를 통해 예방 될 수 있는 대상이
다.

- 호흡곤란사망의 경우는 환자의 건강상태를 대부분 예측하지 못하고 갑자기 사고를 당하는
경우였다. 적절한 응급조치 후 종합병원으로의 이송을 했어야 했는데 대부분 이송 중에 사망상
태에 이른 것으로 나타났다.

■ 정책대안

- 정신병원은 단순히 환자를 격리 보호하는 곳으로 그쳐서는 안 된다. 환자의 정신적 신체적
질병까지도 치료하고 완치되게 하는 진정한 최첨단의 병원기능을 수행해야 한다.

- 그러기 위해서는 입원환자들에 대한 정신병 외의 질병에 대한 체계적인 검사와 입원환자의
과거 질병정보에 대한 관리를 해야 한다. 그래야만 정신병 치료와 함께 환자의 사망사고를 예
방할 수 있다.

- 정신병원에는 정신과 전문의나 정신과 전공의만 있어서는 안 된다. 만일에 일어날 수 있는
응급사고에 대비할 수 있는 다양한 분야의 의사들이 배치되어야 한다.