정화원, 심사 미흡 지적... 심사조정위원회 상설화 필요

건강보험심사평가원의 심사직원 1인당 정밀심사 물량이 하루에 2천여건을 넘어서는 것으로 나
타나 실질적인 정밀심사를 하기에는 미흡하다는 지적이다.

국회 보건복지위 정화원 의원(한나라당)은 28일 국정감사에서 "심평원이 정밀 심사를 강화하
기 위해 MDM(다변량분석) 등을 동원해 단순진료에 대한 전산심사를 강화하고 있지만, 1인당
하루 122건을 줄인데 그쳐 1일 2,028건의 물량을 1인이 정밀심사하고 있다"고 밝혔다.

정 의원에 따르면 2005년 6월 현재 1인당 1일 처리 전체건수는 3,726건으로 작년 평균 2,941건
에 비해 증가했다. 다만 정밀심사 건수는 2,150건에서 2,028건으로 다소 줄었다.

다만 진료비 심사삭감률은 갈수록 떨어지고 있으나 이의신청 대비 인정율은 50%대를 상회하
고 있다. 심평원이 삭감처리 잘못을 인정한 인정비율은 2004년 55.4%, 2005년 상반기 54.8%
로 처리건수 중 절반이상 비율을 보였다.

정화원 의원은 "연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀심사를 질적으로 할 수 있는
전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정보완율을 저조하다"면서 "적극적인 대책
이 강구되어야 한다"고 지적했다.

정 의원은 또 "이의신청율 및 인정율 특히 의학적 심사의 인정율이 높아지는 것은 의료현장의
진료를 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것을 반증하는 것"이라면서 "심사조정위원회 상
설화가 필요하다"고 덧붙였다.

메디게이트

장종원기자 (jwjang@medigatenews.com)
기사등록수정 일시 : 2005-09-28 / 11:49:28