【M&H레버토리 독가스 누출사건을
통해서 본 문제점 및 교훈】

□ 사건개요
- 신문기사 및 여수지방노동사무소 보고서 참조(별첨)

□ 문제점
1. 특별한 관리와 안전대책이 필요한 사업장
- PSM(공정안전관리제도) 대상사업장
- 1994년 포스겐 유출로 3명이 사망하는 사건 발생 경험

2. 사고발생시 초기대응 늦어짐
- 사건발생 4시간이 지나서 여수시청에 보고됨.
- 중대산업사고예방센터에는 최소한 6시간이 지난 시점에 보고됨
- 중대산업사고예방센터가 현장에 출동한 시간은 오전 10시 이후.
- 인근회사 근로자 54명이 중독됨

3. 종합적인 대응체계 구축 실패로 혼선 야기
- 누출물질이 포스겐인 것으로 언론에 잘못 보도됨으로써 국민 불안 가중
- 사건발생 초기, 가스안전공사, 지방자치단체, 소방서, 예방센터 등이 각자 활동

□ 교훈
1. 누출사고로 인한 피해를 최소화하기 위한 시스템 마련 필요
- IRMS(안전공단에서 프로그램을 개발해서 보급 중, 대부분 보급되어 있으나, 영세한 M&H레
버토리와 같은 영세한 사업장에는 보급과 함께 시뮬레이션과 훈련 작업이 필요함)의 활용을
지도하고 기술 지원 필요.
- 사고 가능성이 있는 인근 사업장의 위험 정보를 사전에 교육하고 인근 사업장의 사고로 인
한 피해를 최소화 하기 위한 교육 필요.

2. 관련 기관과의 응급 대응체계 마련
- 노동부, 지자체, 소방서, 사업장 관리자 및 기술자들과의 종합 대응체계 마련.
- 사고에 따른 응급 경보 및 대처 시스템 구축(예방센터 상황실)
- 인근 사업장의 네트웤 강화로 사고 발생 초기 응급 대피 시스템 구축

※ 사고를 사전에 예방하지는 못했으나, 중대산업사고 예방센터가 초기에 누출물질이 포스겐
이 아닌 염화수소임을 규명하여 사건에 대한 오해를 불식시키고 대응방향을 정리한 공로는 인
정.