“꾀병환자 뿌리 뽑는다”

자동차보험·산재보험·건강보험 진료비심사 일원화 법률안 국회 제출
장복심의원 “누수되는 진료비 절감해 적정치료 및 보상 재원으로 활용”

‘의료심사평가원’으로 심사일원화 … 심사비용만 연간 703억원 절감

○ 전문적이고 효율적인 진료비 심사를 통해 ‘꾀병환자’(부재환자, 나이롱환자) 등 도덕적 해이
를 체계적으로 방지할 수 있는 법률안이 국회에 제출됐다다.

열린우리당 장복심의원(비례대표)과 김영춘의원(서울 광진갑) 등 국회의원 61명은 10월11일
건강보험, 산재보험, 자동차보험 등의 요양급여비용에 대한 심사업무를 일원화함으로써 효율
적인 요양급여심사시스템을 구축하고, 국민의 부당한 의료비 부담을 방지하기 위한 ▲‘요양급
여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률안’(장복심의원 대표발의)을 공동발의했다.

또한 이를 뒷받침하기 위한 ▲‘국민건강보험법 일부개정법률안’(장복심의원 대표발의) ▲‘산업
재해보상보험법 일부개정법률안’(장복심의원 대표발의) ▲‘자동차손해배상보장법 일부개정법
률안’(김영춘의원 대표발의)도 함께 국회에 제출됐다.

○ ‘요양급여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률안’ 대표발의자인 장복심의원은 “ 자
동차보험과 산재보험과 관련 부재환자, 진료비 부풀리기 및 불필요한 장기입원 등 도덕적 해이
가 심각하며, 보험범죄가 증가하여 커다란 사회문제가 되고 있다”면서 “이는 자동차보험과 산
재보험 가입자 등의 질병·부상 및 재해에 따른 진료비와, 공무상 또는 직무상의 요양비 등의 요
양급여에 대하여 적정한 심사시스템이 갖추어지지 않아 요양급여의 효율적인 관리가 이루어지
지 않고 있기 때문”이라고 밝혔다.

장 의원은 “의료비는 의료적 전문성에 기초하여 의학적 기준으로 심사·평가되어야 하며, 이에
자동차보험, 산재보험, 국민건강보험의 요양급여비용에 대한 심사업무를 일원화함으로써 의료
의 적정성에 대한 판단을 동일한 기준에 따라 이루어지게 하는 등 효율적인 요양급여비 심사시
스템을 구축하고, 이를 통해 과잉진료 등 부당진료를 방지하고, 국민의료비 부담을 줄이며, 국
민의 의료이용이나 요양기관의 비용청구에 따르는 불편을 해소하고자 법률안을 발의하게 되었
다”고 밝혔다.

그간 심사일원화의 필요성에 대해서는 제17대 국회 전반기에 유시민의원(보건복지위)·장복심
의원(환경노동위)·김영춘의원(정무위)이 공동으로 관련 상임위에서의 정책질의와 국정감사,
본회의 대정부질문 등을 통하여 관계부처 장관들과 국무총리로부터 긍정적인 답변을 받은 바
있다.

○ 현재까지 건강보험, 자동차보험, 산재보험의 진료비 심사 기능은 각각 건강보험심사평가
원, 자동차보험회사, 근로복지공단에서 수행해 왔다. 이에 따라 비슷한 질병이나 사고로 치료
를 받고자 하는 경우에도 환자가 가입한 보험종류에 따라 진료받을 수 있는 기관에도 차별이
있고, 치료기간이나 치료내용에도 상당한 차이가 있다.

장복심 의원은 “요양급여 심사일원화는 각 기관으로 분리된 요양급여 기능을 통합된 심사기구
인 ‘의료심사평가원’으로 단일화함으로써, 환자입장에서는 장기적으로 사고나 질병 발생시 보
험종류에 관계없이 치료받고자 하는 의료기관 어디에서나 차별 없는 진료를 받을 수 있게 하
며, 요양기관입장에서도 단일한 창구로 요양급여비용을 청구할 수 있게 하여 행정부담을 줄이
며, 전체 가입자 입장에서는 심사일원화를 통한 진료비 누수액의 환원으로 보험료 등의 비용
부담을 줄이는데 그 궁극적인 목적이 있다”고 밝혔다.

장복심의원은 “심사일원화시 직접비용 절감효과는 현행 약 955억원(산재보험 약 105억원, 자
동차보험 약 850억원)이 심사비용이라 할 때 심사일원화시 약 252억원(산재보험 약 85억원, 자
동차보험 약 167억원)이 소요되어 연간 약 703억원(산재보험 약 20억원, 자동차보험 약 683억
원)이 절감될 것으로 기대되고 있으며, 간접비용 절감효과는 진료비총액의 5% 정도 절감될 것
으로 볼 때, 산재보험의 경우 354억원(총 청구금액 7,096억원), 자동차보험의 경우 707억원(총
청구금액 14,137억원)으로 전체적으로 연간 약 1,061억원의 진료비 청구금액이 절감될 것으로
기대되고 있다”고 밝혔다.

한편, 보건의료 선진국의 경우 사회보험체계간 통합 정도는 요양급여 심사일원화 수준 이상이
며, 수가나 진료비 지불도 일원화되어 있는 경우가 많으며, 자동차보험의 경우 대체로 대물손
실만을 담당하며 사고로 인한 신체적 상해에 대한 대인손실부분은 원칙적으로 건강보험에서
담당하는 것이 일반적이다.

장복심의원과 함께 심사일원화를 주도했던 유시민의원은 현재 보건복지부장관으로 봉직하고
있으