적십자사 혈액안전 부실 여전!

■ 한달 이상 소요되는 복잡한 보고체계로 수혈로 인한 감염 우려 높아
■ 2001년 이후 에이즈 수혈 8명, B형간염 7명, C형간 염 9건, 말라리아도 3건에 달해
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○ 적십자사가의 혈액사고가 끊이지 않고 발생하고 있어 이에대 한 대책이 시급한 실정이다.
말라리아의 경우 2001년에 수혈사고가 발생한데 이어 2006년 7월 홍모씨, 8월 김모씨의 말라
리아 감염혈액이 출고되어 수혈 감염 사고가 발생하는가 하면 적십자사 직원은 수혈감염 혈액
임을 확인하고도 1년여 동안 사후처리를 하지 않아 감염혈액의 유통을 방치한 사례도 발생하
는 등 적십자사 혈액관리가 부실 수준인 것으로 드러남.
<표1> <2001년 이후 최근 5년간 혈액사고 현황>

<적십자 자료 재편집>
■ 2006년도 수혈로 인한 말라리아 감염자 발생!

<사례 1>

지난 2006년 7월 5일 말라리아에 병력자인 홍모씨가 헌혈한 감염 혈액이 출고되어 7월 12일 00
병원에서 수혈 받은 교통사고 환자가 말라리아에 감염된 사고가 발생함(표1)

<표1> 수혈혈액

※ PRC적혈구, PC 혈소판. FFP혈장
※ 감염자: 김모(여, 46세)씨 현대아산병원에서 치료 중/손해배상 청구 예정

<사건개요>
1) 2006. 7. 5 헌혈자 홍모씨 서부혈액원에서 전혈(16-06-029329, 400)
헌혈 및 3성분으로 제제분리(적혈구 제제, 혈소판제제, 신선동결혈장)
2) 2006. 7. 7 00병원으로 혈소판제제(16-06-029329) 출고(자체폐기)
3) 2006. 7. 10 00병원으로 적혈구제제(16-06-029329)출고
- 7.12일 수혈되어 말라리아 감염됨
4) 2006. 7. 12 신선동결혈장(16-06-029329) 분획용으로 출고(사용보류)
5) 2006. 7. 21 질병관리 본부로부터 홍00가 말라리아 병력자 확인
6) 2006. 8. 8 헌혈자 홍모씨 검체에 대해 핵산증폭검사 실시
- 양성 확인/ 질병관리본부 통보
7) 2006. 8. 9 의료기관 통보

현재 이 환자는 질병관리 본부의 역학조사 결과 수혈로 인한 감염인으로 최종 판정되었으며 추
후 보상 청구 예정임

★ 교통사고 후 말라리아 감염혈액을 수혈받고 고열로 인해 상태가 악화된 적이 있음. 말라리
아 후유증으로 의심됨.

<사례 2>

지난 2006년 9월 25일 말라리아 병력자로 통보된 헌혈자 김모씨의 출고 혈액중 수혈 받은 사람
이 말라리아에 감염된 사례임

<표2> 채혈혈액 및 보관검체에 대한 검사결과

※ 혈액제제 출고내역
-PRC(적혈구제제) : 00병원(2006. 8.6 수혈)
-PC(혈소판제제) : 00병원(2006. 7. 29일 수혈)
-FFP(신선동결혈장) : 00병원(2006. 10. 3 수혈됨)

■ 감염혈액 출고 사실을 알고도 1년여 동안 보고조차 안 해

지난 2005년 1월에 출고된 말라리아 감염혈액의 경우는 병력자 처리과정에서 말라리아에 감염
된 박모씨의 감염 혈액(2건, 4명의 수혈자)이 출고되었음을 확인하고도 의료기관 통보, 수혈
자 역학조사 등 후속조치를 취하지 않아 1년여 가까이 감염혈액이 유통된 사실조차도 모르고
있었던 어처구니없는 사고가 발생함(표 2)

<표2> 추적조사 결과

※ ‘수혈관련 말라리아 예방지침’에는 말라리아 병력자가 헌혈을 하였을 경우 보관검체에 대
해 말라리아 핵산증폭검사를 실시하고 양성인 경우 해당 혈액원에 통보하고 혈액원에서 출고
의료기관으로 통보하도록 하고 있음.

<사건개요>
1) 2005. 1. 6 헌혈자 박00씨 동부혈액원에서 헌혈
2) 2005. 1. 11 신선동결혈장(03-05-002088) 분획용으로 출고
3) 2005. 1. 20 00병원으로 적혈구제제(03-05-002088) 출고
4) 2005. 3. 29 헌혈자 박모씨 동부혈액원에서 헌혈
5) 2005. 3. 31 00병원에서 혈소판제제 출고(03-05-028490)츨고
6) 2005. 4. 12 00병원에서 적혈구제제 출고(03-05-028490)출고
7) 2005. 4. 15 신선동결혈장(03-05-028490) 출고
8) 2005. 8. 9 질병관리본부 헌혈자 박모씨 병력자 통보
9) 2005. 9. 1 보관검체에 대한 핵산증폭 검사 /양성확인
10) 2006. 8. 9 출고된 혈액에 대한 사후조치 누락 발견
- 의료기관 통보 및 질병관리 본부 통보

2006년 8월 9일 혈액관리본부와 말라리아 통계자료 상호 대조 과정에서 이 문제를 발견하고 해
당의료기관에 통보하고 질병관리본부에서 역학조사를 실시함.

■ 보고체계상의 문제점

○ 현행 전염병예방법 제 4조에 보면 말라리아의 경우 3군으로 분류되어 의료기관은 7일 이내
에 보건소로 보고하고 보건소는 다시 시도에 7일이내, 시도는 질병관리본부에 7일이내에 보고
토록 되어 있고 질병관리본부는 7일 간격으로 병력자를 적십자사에 통보하고 있다.
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