전체 요양기관 78% 부당이득금 454억에 달해!!!
- 부당이득금 적발 요양기관, ‘07년 78% → ’08년 85% 증가
- 요양기관 당 평균 1,954만원씩 부당이득, 도덕성 상실

2005년부터 2008년 8월까지 최근 4년간 현지조사 결과 건강보험 요양기관 2,983개소 중 77.9%
에 해당하는 2,323개소가 부당이득을 취한 것으로 나타났고, 그 금액만도 454억에 이르고 있
는 것으로 드러났다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원(심평원)이 국정감사를 위해 한나라당 심재철의원(보건복
지가족위, 안양동안을)에게 제출한 ‘건강보험 요양기관 현지조사결과 부당이득금 현황’ 자료
를 통해 밝혀졌다.

심평원이 제출한 자료에 의하면, 최근 4년 동안 전국 2,983개소의 건강보험 요양기관을 현지
조사한 결과 업무정지 697개소 및 과징금 576개소로 총 1,273개 요양기관이 행정처분을 받았
고, 부당이득금만 환수된 곳이 603개소에 이르고 있다. (2008년 현지조사에서는 작년도 78%에
서 85%로 증가)

▶ 건강보험 요양기관 현지조사 현황
(단위 : 개소)
구 분조사기관수부당사실 확인 기관수총 부당금액
(억원)부당기관당 부당금액
(천원)행정처분(기관수)기 타(기관수)소 계업무
정지과징금부당이득금만 환수처분절차 중2005년885689(78%)8912,97144722821924112006년
851628(73%)14022,42941923018920362007년744580(78%)13823,744345202143142932008.
8.503426(85%)8720,51362372517347계2,9832,323(78%)45419,5441,273697576603447
1) 부당금액은 추정금액으로 의견검토, 심사청구, 행정소송 등으로 변동될 수 있음
2) 부당이득금만 환수는 부당청구 사실이 확인되었으나, 국민건강보험법 시행령 별표 5의 업
무정지처분기준에 미달하여 부당이득금만을 환수하는 기관임
3) 2008년 이행실태 기관(45개소)은 정산 진행 중이므로 부당확인 기관수에서 제외

□ 허위청구의 대표적 사례
○ 진료비 허위청구
- 입원 사실이 없음에도 입원한 것으로 청구하거나, 외래진료 후 입원으로 청구
- 외래 진료 받는 사실이 없음에도 진료 받는 것으로 청구
- 외박기간 중 주사, 검사 및 물리치료등을 실시하지 않고 청구

○ 물리치료료 허위청구
- 물리치료를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구

○ 처치료 허위청구
- 단순처치, 염증성처치, 흡입배농, 하기도증기흡입치료 및 한방처치(침, 직․간
접구, 건․습식부항, 변증기술료등)를 실시하지 않고 청구

○ 검사료 허위청구
- 검사를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구

□ 부당청구의 대표적 사례

○ 재활 및 물리치료 부당청구
- 중추신경계발달재활치료를 교육 미이수자가 실시하거나, 이수자가 30분미만
실시하고 청구
- 병상에서 단순운동치료를 실시하고 매트치료나 복합운동치료로 청구
- 한의사가 물리치료 처방(비급여)을 하고 의사가 처방한 것으로 청구
- 복합작업치료(30분미만)를 실시하고 작업치료특수치료(30분이상)로 청구

○ 무자격 약사가 경구약제 조제
- 약사 상근 의무기준에 제외되는 병원(1일 평균 80건 미만 조제기관)에서
의사 지도 감독 없이 간호조무사 등 무자격자가 단독으로 경구약제를 조제

○ 창상처치료(단순 및 염증성 처치) 부당청구
- 의사가 시행하여야 하는 창상처치(단순 및 염증성처치)를 간호사(간호조무사)
나 방사선사가 실시하고 청구

○ 간호처치료 부당청구
- 간호처치(통목욕, 침상목욕, 체위변경, 비강영양 등)를 간병인이 실시하고 청구

○ 정신요법료(지지요법) 부당청구
- 지지요법을 진료기록부등에 기록하지 않고 청구

○ 검사료 부당청구
- 심전도검사를 간호조무사가 실시하고 청구

○ 입원료 및 식대 부당청구
- 24시간이상 외박한 경우 입원료의 35%만 청구하여야 하나, 입원료 100%와
식대를 청구

○ 식대 직영 가산료 위반청구
- 영양사가 비상근임에도 일반식 직영 가산료를 청구하거나 일반식을 제공하고
치료식으로 청구

○ 의료급여절차 위반 청구
- 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된
비용은 100분의 100으로 수급자에게 징수하여야 함에도 그 비용을 청구

○ 본인부담금 과다징수
- 요양기관에서 간병인을 직원으로 직접 고용하여 간병 서비스를 제공하고 간병
명목으로 1일 평균 5천원-15천원씩 별도 징수
- 수가에 포함된 Poly Glove 등과 정액수가에 포함된 물리치료료를 별도 징수

이에 심재철의원은 “병원, 약국, 보건소 등 요양기관의 도덕적 불감증이 심각한 수준”이라고
지적하며 “국민의 생명