심평원, 자동차보험 진료비 심사 확대 필요하다
- ’05.7 무료진료환자, ’05.10 보훈환자위탁진료기관, ’08.10 보훈병원 진료비 심사 → 자동
차보험환자 진료비 심사 확대 필요

■ 심사평가원 진료비 심사 수탁 현황
- 심사평가원은 현재 건강보험 뿐만 아니라 의료급여 심사, 외국인근로자 등 의료서비스 지원
금 심사, 보훈환자 진료비 심사 등을 실시하고 있음.
※ 심사평가원 진료비 심사 수탁
- 의료급여 심사(’88.1), 응급의료비용 미수금 대불금 심사(’95.1), 외국인근로자 등 의료서비
스 지원금 심사(’05.7), 보훈환자 진료비 관련 위탁병원 심사(’05.10), 보훈병원 진료비 심사(’
08.10)

■ 자동차보험 환자 실태
- 교통사고로 입원한 환자 가운데, 외출 시 의료기관의 허락 없이 무단 외출한 환자가 5명중 2
명 꼴인 것으로 조사됨.
※ 손해보험협회 조사결과(14개 보험사 공동)
- 총 외출환자 가운데 무단외출 환자 비율이 41.8%.
- 이러한 속칭 나이롱환자, 진료비 부풀리기, 장기입원 등 도덕적 해이와 각종 보험범죄가 만
연.
- ’06년 한 해 동안 보험사기 적발건수와 금액은 3만4,567건, 2,490억원으로 전년 동기대비 각
각 46.4%, 38.2% 증가. 보험사기 추정액은 2조2,300억원(금융감독원)

■ 개선방안
- 계획된 보험사기 적발을 위해서는 금융감독당국의 지속적인 노력이 필요.
- 다만, 과잉청구 된 진료비, 장기입원 등 불필요한 지출은 진료비 심사제도 개선을 통해 누수
되는 보험료를 경감시킬 필요가 있음.
- 이러한 역할을 심사평가원이 담당하는 방안 적극 모색 필요.

■ 개선내용
o 자동차보험 진료비 심사일원화에 대해 질문함.

o 심사평가원은 진료비 심사 전문 인력으로 구성된 우리나라 최고 기관. 현재 건강보험뿐만 아
니라 의료급여, 보훈환자에 대해서도 진료비 심사를 수탁 받아 처리하고 있음.

o 자동차보험의 경우 환자의 의료기관 이용 행태가 보상과 연계되기 때문에 불필요한 진료 및
장기입원 등으로 인해 적지 않은 낭비요인이 있는 것이 사실임.

o 따라서 보상과 연계된 의료이용이 아닌 의학적 판단에 의한 진료서비스 제공 및 국민의료비
의 효율적 관리를 위해 자동차보험 환자의 진료비 심사를 심평원이 위탁하는 방안을 적극 모색
할 필요가 있다고 생각하는데, 어떻게 생각하는가?

o 자동차보험과 건강보험 환자의 성격이 다르기 때문에 자동차보험 환자에게 불리하다는 일
부 지적도 있지만, 심사에 필요한 심사급여기준을 자동차 보험환자에게 맞게 적정하고 재활치
료와 휴업보상 등에서 불이익을 당하지 않도록 하는 조치를 병행한다면 별다른 문제가 없을 것
으로 보는데, 어떻게 생각하는가?