의원실의 국정감사자료
[장정은의원실-20150921]진료비확인신청12만건환불은187억원
의원실
2015-09-21 09:09:41
30
30
지난 5년간 진료비 확인신청 12만건 환불금액만 187억원
진료상 불이익 우려해 매년 164건 취소
[현황 및 문제점]
병원에서 진료를 받은 환자는 자신의 급여진료비 중 전액본인부담금, 비급여 진료비가 생각보다 과도하게 청구되었다고 생각됐을 때, 「국민건강보험법」 제48조에 명시된 권리에 따라 건강보험 심사평가원에 ‘진료비 확인신청’제도를 이용하여 이를 확인할 수 있음.
이렇게 접수된 진료비 확인신청 건이 지난 5년간 12만 건, 실제 환불된 금액도 187억원을 넘는 것으로 나타났음.
그 내용을 살펴보면, 최근 5년간(2010~2014) 심평원을 통해 접수된 진료비 확인 신청 건은 총 12만 5,437건이며, 이 중 실제 병원에서 진료비를 과다하게 청구된 걸로 판단되어 환불 결정된 건은 5만3,250(42.4)으로 나타남.
- 이를 의료기관 종별로 나누어 보면, 상급 종합병원은 신청 건이 3만 9,899건, 환불 건은 1만 9,219건으로 환불비율은 48.1였으며 신청 건, 환불 건, 환불비율 모두 가장 높은 것으로 나타났음.
- 종합병원의 경우 신청 건은 3만 2,045건, 환불 건은 1만 4,814건으로 환불 비율이 46.2이며, 병원은 2만 9,413건 중 1만 613건이 환불되어 36의 환불비율을 나타냄.
- 마지막으로 가장 영세한 의원의 경우 2만 1,383건의 신청 건 중 8,065건이 환불건으로 결정되어 37.7 환불비율을 보임.
같은 기간 환불 금액을 보면 전체 약 187억원이 발생하였으며, 이 중 상급 종합병원에서 발생한 환불액이 약 87억원으로, 46.8를 차지하였음.
- 다음으로 종합병원은 약 45억(24), 병원은 약 26억(14), 의원은 약 25억(13)을 차지함.
유형별 환불금액 현황을 보면, 전체 환불금액(187억원) 중 45.2(84억)는‘급여대상 진료비 임의비급여 처리 진료 행위 및 재료 등이 보험급여 대상으로 분류되어 있음에도 불구하고 임의 비급여로 처리
’건이었음.
- 다음으로 높은 비율을 차지한 건은‘별도산정 불가항목 비급여 처리’ 이미 보험급여에 포함되어 있는 금액을 다시 환자에게 청구
건으로 34.3를 차지하였으며, 선택진료비 과다징수(10.3), 신의료기술 등 임의비급여(6.8) 등이 뒤를 이었음.
한편, 2010년부터 2014년까지 접수 된 12만 5,437건의 신청 건 중 2만 1,228건(16.9)이 중도에 취하하는 건으로 나타남.
심평원은 신청 취하와 관련하여 2011년부터 사유를 관리하고 있는데, 그 사유를 살펴보면, ‘병원의 충분한 설명을 듣고 이해함’이 47.2, ‘병원으로부터 환불받음’이 18.9, 기타 사유가 17.6를 차지함.
- 심각한 것은‘향후 진료상 불이익이 우려되어’라는 사유가 매년 평균 164건씩 발생하고 있다는 것과‘병원으로부터 회유 등 강압적인 취하 종용을 받음’이 평균 8건씩 발생하고 있다는 것임.
[대 안]
심평원은 진료비 확인신청제도를 활성화 하고, 병원의 부당한 청구를 사전에 막을 수 있는 방안을 마련하여 국민들이 부당하게 병원비 부담을 하지 않도록 노력해야 함.
진료상 불이익 우려해 매년 164건 취소
[현황 및 문제점]
병원에서 진료를 받은 환자는 자신의 급여진료비 중 전액본인부담금, 비급여 진료비가 생각보다 과도하게 청구되었다고 생각됐을 때, 「국민건강보험법」 제48조에 명시된 권리에 따라 건강보험 심사평가원에 ‘진료비 확인신청’제도를 이용하여 이를 확인할 수 있음.
이렇게 접수된 진료비 확인신청 건이 지난 5년간 12만 건, 실제 환불된 금액도 187억원을 넘는 것으로 나타났음.
그 내용을 살펴보면, 최근 5년간(2010~2014) 심평원을 통해 접수된 진료비 확인 신청 건은 총 12만 5,437건이며, 이 중 실제 병원에서 진료비를 과다하게 청구된 걸로 판단되어 환불 결정된 건은 5만3,250(42.4)으로 나타남.
- 이를 의료기관 종별로 나누어 보면, 상급 종합병원은 신청 건이 3만 9,899건, 환불 건은 1만 9,219건으로 환불비율은 48.1였으며 신청 건, 환불 건, 환불비율 모두 가장 높은 것으로 나타났음.
- 종합병원의 경우 신청 건은 3만 2,045건, 환불 건은 1만 4,814건으로 환불 비율이 46.2이며, 병원은 2만 9,413건 중 1만 613건이 환불되어 36의 환불비율을 나타냄.
- 마지막으로 가장 영세한 의원의 경우 2만 1,383건의 신청 건 중 8,065건이 환불건으로 결정되어 37.7 환불비율을 보임.
같은 기간 환불 금액을 보면 전체 약 187억원이 발생하였으며, 이 중 상급 종합병원에서 발생한 환불액이 약 87억원으로, 46.8를 차지하였음.
- 다음으로 종합병원은 약 45억(24), 병원은 약 26억(14), 의원은 약 25억(13)을 차지함.
유형별 환불금액 현황을 보면, 전체 환불금액(187억원) 중 45.2(84억)는‘급여대상 진료비 임의비급여 처리 진료 행위 및 재료 등이 보험급여 대상으로 분류되어 있음에도 불구하고 임의 비급여로 처리
’건이었음.
- 다음으로 높은 비율을 차지한 건은‘별도산정 불가항목 비급여 처리’ 이미 보험급여에 포함되어 있는 금액을 다시 환자에게 청구
건으로 34.3를 차지하였으며, 선택진료비 과다징수(10.3), 신의료기술 등 임의비급여(6.8) 등이 뒤를 이었음.
한편, 2010년부터 2014년까지 접수 된 12만 5,437건의 신청 건 중 2만 1,228건(16.9)이 중도에 취하하는 건으로 나타남.
심평원은 신청 취하와 관련하여 2011년부터 사유를 관리하고 있는데, 그 사유를 살펴보면, ‘병원의 충분한 설명을 듣고 이해함’이 47.2, ‘병원으로부터 환불받음’이 18.9, 기타 사유가 17.6를 차지함.
- 심각한 것은‘향후 진료상 불이익이 우려되어’라는 사유가 매년 평균 164건씩 발생하고 있다는 것과‘병원으로부터 회유 등 강압적인 취하 종용을 받음’이 평균 8건씩 발생하고 있다는 것임.
[대 안]
심평원은 진료비 확인신청제도를 활성화 하고, 병원의 부당한 청구를 사전에 막을 수 있는 방안을 마련하여 국민들이 부당하게 병원비 부담을 하지 않도록 노력해야 함.